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  1. #1
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    Brauche mal Eure anästhesiologische bzw. notfallmedizinische Expertise. Die Intubation von instabilen Traumapatienten (z.B. intraabdominelle Blutung, schweres SHT etc.) stellt für mich bezogen auf die gewählten Einleitungsmedikamente immer eine schwierige Frage dar. Auf vielen Kursen wird die Kombination von Esketamin und Midazolam empfohlen, wobei ich mit dieser Kombination subjektiv bei innerklinischen Versuchen auf der Intensivstation die Intubationsbedingungen immer als schlechter Empfand, als die klassisch auf meiner Intensivstation zur Anwendung kommende opiatlastige Variante. Gerade Esketamin wird in der Analgosedierung ja auch gerade wegen der nur kaum gestörten pharyngealen Reflexe gelobt, was bei Einleitung einer ITN eher nicht von Vorteil ist.


    Nun habe ich mich für die Präklinik gefragt, ob nicht eine Kombination aus Opiat (Fentanyl oder Sufentanil), Esketamin und Rocuronium bei instabilen Traumapatienten Sinn machen könnte. Opiat und Esketamin wirken zwar beide analgetisch und sedierend, aber über unterschiedliche Rezeptoren, und sind beide relativ wenig kreislaufdepressiv. Für einen kritisch kranken Traumapatienten mit 70kg würde ich mir z.B. 0.15mg Fentanyl, 70mg Esketamin und 100mg Rocurronium vorstellen. Ggf. könnte man noch (da man ja irgendwie immer liest, Esketamin nicht ohne Benzodiazepin zu geben) 2.5mg Midazolam ergänzen.


    Hat jemand von Euch Erfahrungen mit der Kombination aus Opiat und Ketamin zur Narkoseeinleitung? Würdet ihr trotz narkotisierender Esketamin-Dosis trotzdem noch eine Spur Midazolam dazugeben wegen möglicher Halluzinationen?


    Zuletzt würde mich noch interessieren, wie ihr es bei Traumapatienten, insbesondere bei Bauchtrauma, mit der Relaxierung haltet? Die Intubationsbedingungen werden dadurch ja deutlich besser und man braucht weniger von den anderen (für den Kreislauf ja nie guten) Einleitungsmedikamenten. Aber irgendwo habe ich in einem Kurs mal die Meinung aufgeschnappt, dass man durch den Wegfall der Kontraktion der Bauchmuskeln auch eine enorme Zunahme des intraabdominellen Blutverlustes (mit dann nicht mehr beherrschbarer Hypotonie) erzeugen könnte. Auch handhaben wir es in der Klinik bei Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma (aus genau o.g. Grund) wiederum so, dass diese (egal wie instabil) nicht auf der Intensivstation intubiert werden, sondern immer erst (wie quasi eine Not-Sectio) auf dem OP-Tisch wenn schon abgewaschen ist. In meinem letzten PHTL-Kurs wurde dann jedoch wieder einheitlich empfohlen, auch instabile Bauchtraumen präklinisch vor Transport zu intubierten und das auch mit Relaxans.



  2. #2
    Es gibt Studien, ... Avatar von Bille11
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    Also so spontan meine 2cent: Opiat wirkt durchaus kreislaufdepressiv

    Wenn man den Wahlspruch ‚viel hilft viel‘ beim Trauma/Kopf-Notfall anwendet... dann Kommt es mit Esketamin und Midazolam ziemlich gut hin.

    Ich nehme ja beim klassischen Präkliniktrauma/‚ohje, der Kreislauf‘/‚hmm, der Kopf‘..

    Esketamin 2mgkgKg und Rocuronium 2mgkgKg(, bzw. Succinylcholin 100mg) Vorteil: 1x gerechnet und beides wirkt in ausreichend hoher Dosis. Anflutzeit rasch.
    Dazu 2–5mg Midazolam - </> 50kg und nach Plattheit vorher. Entweder Alibi-Menge oder ernsthaft. Drin ist drin.
    Es versteht sich, dass eine offene und rasch laufende Infusion begleitend zum Intubationsvorgang erstmal anliegt. Das Lungenödem oder die kardiale Dekompensation kann man später versorgen.
    Oft gehen diese Patienten durch zu flache Sedierung und ohne Relaxierung schlecht zu intubieren. Rein muss der Schlauch eh, alternativ bekommen sie einen alternativen Atemweg. Nicht hampeln, keine Kompromisse, platt machen, Kreislauf erhalten.
    Danach (nach Fixierung aller Schläuche und Stabilisierung) gibts je nach Kreislauf etwas Opiat nachgespritzt.


    Wohingegen ich in der Klinik (ITS/Notfall-OP) beim ‚argh, der ist schlecht‘/Septiker/‚ohje, da seh ich uns reanimieren‘/‚der Kreislauf, der Kopf‘

    Propofol 1mgkgKg und Esmeron 2mgkgKg (oder Succinycholin 100mg) UND Vasopressoren (am liebsten über Perfusor, bei Narkosebeginn hochdrehen, kann man immer noch wieder abdrehen) gebe.
    Zum Abrunden dann Opiat in kleiner Menge (1-2ml Sufentanil oder 1-2ml Fentanyl) oder Midazolam 1-2mg vorweg. Auch hier die offene und rasch laufende Infusion zur ‚Vorlastaufrechterhaltung‘.
    Auch hier ist oft einfach das Relaxans (und die ausreichend hohe Dosierung dessen) das entscheidende Kriterium.

    BAA, extrem kritische Bäuche, etc — erst kurz vor Schnitt, wie Notsectio, ja. Abwaschen, dann alle (die Chirurgen steril) im Raum.
    harmlos, naiv & unschuldig.
    Gut bekannt mit lauter ehemaligen Chorknaben.

    "Leben ist nicht genug", sagte der Schmetterling.
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  3. #3
    Diamanten Mitglied Avatar von Shizr
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    Zitat Zitat von LJGibbs Beitrag anzeigen
    Aber irgendwo habe ich in einem Kurs mal die Meinung aufgeschnappt, dass man durch den Wegfall der Kontraktion der Bauchmuskeln auch eine enorme Zunahme des intraabdominellen Blutverlustes (mit dann nicht mehr beherrschbarer Hypotonie) erzeugen könnte.
    Und ohne Relaxans bleiben dann beim tief schlafenden Patienten, der die Intubation toleriert, diese Bauchmuskeln dennoch angespannt?

    Glaubt das wirklich jemand?



  4. #4
    Registrierter Benutzer Avatar von Rettungshase
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    Du kannst nicht in einen massiv instabilen Traumapatienten Ketamin reinspritzen und erwarten, dass der seinen Blutdruck von selbst hält. Auch das wirkt negativ inotrop (etwas weniger als die meisten anderen Anästhetika), aber bei entleerten Katecholaminspeichern ist auch hier mit einer relevanten Hypotonie zu rechnen. Die "wenige Kreislaufdepressivität" kommt meistens aus Untersuchungen am normovolämen Patienten.
    Du musst dir ja auch überlegen, warum du denen eine Narkose machst. Wenn jemand mit einem 5er GCS nur noch so vor sich hinschnappt, kann man eine Narkose auch mit z.B. 10myg Sufenta und 100mg Rocuronium machen (vorneweg 20myg Noradrenalin und wenigstens ein laufender Volumenzugang)
    Succi würde ich vermeiden: Es erhöht die VO2 deutlich durch die Muskelfaszikukationen (Taha, Anaesthesia 2010) und ist beim SHT mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert (Patanwala Pharmakotherapy 2016).

    Was Medikamentenkombinationen anbelangt, würde ich es so einfach wie möglich halten, da das Aufziehen ebendieser auch Zeit kostet, die du nicht unbegrenzt hast. Je mehr Medis du hast, desto eher werden die in der Stresssituation durcheinander geworfen.
    Nimm Medikamente, mit denen du dich gut auskennst und orientiere dich dabei am Wirk- und Nebenwirkungsprofil.
    I can't fix stupid but I can sedate it.



  5. #5
    Es gibt Studien, ... Avatar von Bille11
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    Das Succi hat genau da eine Berechtigung, wo auf dem NEF kein anderes Relaxans zu haben ist aber das gibt es oft genug.
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