Hallo Ich arbeite gerdae als Seminar-Aufgabe einen Fall auf bei dem ein ZVK-Draht nach 2 Jahren in einem Patienten gefunden wurde. Der Patient bekam vor 2 Jahren im Rahmen einer Darm-OP eine Anästhesie mit ZVK gelegt. Eine der Aufgaben ist es die möglichen Fehlerquellen und präventive Maßnahmen herauszuarbeiten.
Die Frage ist nicht wie es dazu kommt das so ein Seldinger-Draht verloren geht, da hab ich viele Faktoren ermittelns können von Unkonzentriertheit, zunehmender Arbeitsbelastung und Zeitdruck bis hin zu kurzen ZVK-Drähten. Also dass ein Draht verlorengeht kann so schlimm es ist vorkommen ABER wie konnte es unbemerkt bleiben dass ein Draht weg ist?
Meint ihr ich liege mit folgender Theorie richtig undzwar fällt mir nur ein, dass wohl keine Lagekontrolle nach ZVK Anlage erfolgt ist oder was denkt ihr?
1. Röntgen entweder nicht gemacht
2. meist wird ja ein Rö nur in a.p. gemacht wegen des Ausschlusses eines Pneumothorax, da könnte es als externes Kabel fehlinterpretiert worden sein.
3 Und die Alphacard-Kontrolle. Da bin ich anästhesiologisch nicht mehr auf Stand aber war es nicht so, man schiebt über den Draht den endgültigen Katheter vor und mach dann über den Draht die Ableitungen macht. Das heißt als der Anästhesist eine Lagekontrolle hätte machen wollen, müsste ja spätestens aufgefallen sein...ups da fehlt was???? Also ohne Draht wär kein Alphacard möglich, daher geh ich davon aus es ist keiner gelaufen.
4. Es wurde bemerkt, aber war demjenigen zu peinlich oder hatte mit Konsequenzen befürchtet und nichts gesagt, wobei es mir schwer fällt sowas zu unterstellen, auch wenns nur eine lockere Fallanalyse ist. Vllt streich ich den Punkt wieder.
Also ich will am Ende des Vortrages hervorheben, dass sowohl eine Alphacard-Kontrolle als auch ein Röntgen wichtig sind um unbemerkt verlorene ZVK-Drähte zu entdecken.
Erholsame Tage an alle.