Hilfe für Rotation im Koro-Labor als Assistent im 6. Jahr?

[FellowLisa]

Ich brauche mal Hilfe von den Kardiologen unter Euch. In unserer Abteilung darf man im 6. Weiterbildungsjahr (zum Glück wenn man hört das manche Abteilungen das für Assistenten gar nicht gestatten) für eine Einarbeitung in die diagnostische Koronarangiographie im Koro-Labor mitarbeiten, wobei man durch Nebentätigkeiten oder Aushilfe auf den Stationen effektiv vielleicht auf 2 oder 3 Koronarangiographien pro Woche kommt, bei denen man mitmachen kann. Obwohl das 6. Weiterbildungsjahr bei mir schon ein halbes Jahr alt ist und ich kumulativ auf etwa 50 Koronarangiographien komme, merke ich überhaupt keinen oder nur einen minimalen Lernfortschritt. Jedenfalls erscheint mir der viel geringer, als bei anderen erlernten Untersuchungen. Nach 50 TEEs konnte ich zum Beispiel schon die Standardschnitte einigermaßen selbstständig einstellen. Interpretation ist ja dann auch nochmal was ganz Anderes.

Prinzipiell kenne ich die jeweiligen Standardmanöver für die Intubation von RCA und LCA. Aber mir fällt es total schwer zu erkennen, wie man, wenn man nicht einfach so mit dem Standardmanöver ins Ostium kommt, den Katheter bewegen muss, um das Ziel dann zu erreichen. Die Oberärzte helfen einem dann natürlich mit Anweisungen, können aber auch nicht erklären, warum man den Katheter jetzt gerade so bewegen muss oder woran man sieht in welcher Tasche man jetzt ist, sondern sagen einfach, dass man das mit Zeit halt weiß. Auch die gute und schnelle Positionierung von Tisch und Röhre für die Aufnahmen fällt mir immer noch total schwer und brauche da auch fast immer Hilfe. Von schwierigeren Verhältnissen wie Kinking o.ä. will ich gar nicht sprechen.

Obwohl ich während der Intensivrotation (und bei späterem Einspringen auf der Intensivstation) überhaupt keine Probleme mit der Anlage von arteriellen Zugängen in der Radialis hatte, stelle ich mich im Koro-Labor bei der Anlage von Schleusen in der Radialis irgendwie doof an. Gefühlt brauche ich deutlich länger als früher, um die Radialis überhaupt zu treffen, und muss dann schon einfach manchmal an den Oberarzt abgeben. Mehrfach hatte ich auch das Problem, dass sich der Draht bei gutem Rückfluss zwar problemlos vorschieben ließ, die Schleuse dann aber letztlich im Gewebe lag. Hatte auch mal überlegt, ob meine erlernte Technik bei den etwas anderen Materialien im Koro-Labor vielleicht nicht optimal passt. Auf der Intensiv hatten wir etwas größere Nadeln (20G) und einen deutlich dickeren Draht (0.021) als in den Sets mit den Schleusen im Koro-Labor, wo der Draht maximal 0.018 oder 0.015 und die Nadel vielleicht 21G oder 22G groß ist. Mein alter Ausbilder auf der Intensiv hat mir damals die „Double-Wall-Puncture“-Technik beigebracht [„Gefäß tasten“-„Kanüle langsam unter Tasten im 45° Winkel vorschieben“-„Bei Rückflüss Kanüle vorschieben bis Fluss sistiert“ -„Kanüle langsam zurückziehen bis zum optimalen Fluss“-„Draht schieben“], aber die scheint wohl für Schleusen nicht optimal zu sein. Auf der Intensiv lag der Zugang auch immer intravasal, wenn sich der Draht dann mal nach Optimierung der Nadelposition sicher vorschieben ließ. Die dünnen Drähte kann man anscheinend auch leicht vorschieben und trotzdem subintimal landen. Gefühlt kriegen die Oberärzte den Draht und später die Schleuse aber auch bei nur schlecht tastbarem Gefäß und nur minimalem Tröpfeln aus der Kanüle eigentlich immer problemlos platziert. Zweifel da selber wirklich an mir, da man nach der Intensivrotation eigentlich soviele Arterien punktiert hat, dass man das können sollte. Macht ja auch die Laune der Oberärzte (und die des Patienten) nicht besser, wenn die dann die kontralaterale Radialis oder gar die Leiste punktieren müssen. Leider kriegt der untersuchende Oberarzt auch für jeden Zugangswechsel Ärger von der Chefin, die eine penetrante Gegnerin der Leistenpunktion ist und behauptet, jede Koronarangiographie sei von einem kompetenten Untersucher radial erbringbar und daher jeden Fall mit Wechsel des Zugangsweges dem Untersucher nachhält.

Vielleicht können mir die Kardiologen hier im Forum weiterhelfen. Ist das normal, dass im Koro-Labor die Lernkurve viel flacher ist als bei Sono, Echo und Co.? Habt ihr Tipps, wie man das Lernen erleichtern kann oder seine Technik verbessern kann? Kriege immer schon Herzrasen, wenn ich das Koro-Labor betrete, weil ich mir irgendwie ziemlich talentfrei vorkomme. Gerade als Frau hat man ja irgendwie gefühlt noch das doppelte Bedürfnis kompetent herüberzukommen auch in der Lernphase.

[Pflaume]

Dass man im Coro-Labor aufgeregter ist in der Lernphase als auf Intensiv, finde ich normal, da man dort ja doch unter viel größerem Beobachtungs- und Leistungsdruck steht. Das beschreiben viele. Und das hindert sicherlich auch ein bißchen beim entspannten Lernen / Verinnerlichen, stelle ich mir vor. Zu den konkreten Techniken kann ich nichts sagen, habe selbst nicht kathetert.

Was das Problem mit der Radialis-Punktion angeht, kann ich aber berichten, dass die Gewöhnung ans Material wirklich einen enormen Unterschied macht. Ich habe auf drei verschiedenen ITS gearbeitet mit drei unterschiedlichen Sets, und jedesmal kam ich mir wieder wie der letzte Trottel vor, weil es sich mit anderer Nadel / anderem Draht einfach anders anfühlt und man sich wieder daran gewöhnen muß. Selbst ein Wechsel der Handschuh-Sorte hat mich eine Menge Nerven gekostet, weil ich nix mehr getroffen habe. Ich vermute, dass zumindest dieses Problem ziemlich normal ist und wirklich nur die unterschiedlich lange Erfahrung mit konkret diesem Material wiederspiegelt. Plus potentiell der Effekt Ungewohntheit / Aufregung / Beobachtungsgefühl.

[Coxy-Baby]

Naja 2-3 Coros die Woche ist jetzt ja auch eher wenig um die Routine zu lernen, daher sind vermeintlich flache Lernkurven da auch klar. Echo ist ja (mit vermeintlich guter Bildeinstellung) ohne eine adäquate Befundung auch nix wert...
Von daher würde ich da ganz gelöst rangehen (dieses schnelle "intuitive" drehen/ziehen/drücken beim Kathetern kommt mit der Zeit, genauso wie bei der TEE)..... aber Hand aufs Herz, wohin soll die Reise gehen im Herzkasper-Leben? Klinikarzt: Coro ordentlich lernen,
falls Niederlassung: Echo, CIED+Troubleshooting etc....

[mbs]

Das ist wie beim Operieren lernen, wenn man ebenso selten im OP eingeteilt ist weil andere Arbeit erst erledigt sein muss. Es gibt zwar Kurse, in denen man den ganzen Tag übt und an deren Ende alles fast perfekt sitzt, aber wenn man dann wieder ewig in der Ambulanz herhalten muss verblasst das dann natürlich, man hat lediglich dann am Ende viel Geld für nichts bezahlt.

Ich kenne einen anstrebenden Kardiologen, der fürs Lernen einfach eine Zeitlang an eine Klinik rotiert ist wo keine Weiterbildungsermächtigung vorlag. Der Chef hatte akute Not Personal zu finden, und musste dann eben irgendwas anderes bieten. In dem Fall war das dann, dass er viel Katheter schieben durfe und das am Ende auch konnte. Auch wenn er sich die Zeit nicht anrechnen lassen konnte schien es ihm das wert zu sein, und er verdiente ja auch ganz normal Geld.

[FirebirdUSA]

Double puncture ist halt mit Spasmolyse und Heparin etwas blöd... relativ flach stechen, langsam vorschieben, Nadel dann ggf um 180 Grad drehen, Draht ganz sanft vorschieben, nie gegem Widerstand. Im Zweifel durch Änderung des Winkel und vorsichtig an der Nadel drehen, dann geht eigentlich der Draht fast immer rein..

Erfahrung nur aus der Neurorad, aber auch bei uns kämpft man mit blöden Abgängen.