ZVK-Probleme/Fragen

[anignu]

Ich hatte mal eine europäische Leitlinie im Kopf, die find ich grad nicht.
Die Franzosen haben eine Leitlinie zu dem Thema https://sfar.org/wp-content/uploads/...lar-access.pdf
und ansonsten gibt es die entsprechenden Metaanalysen.

Und zum Thema AFC: zum Glück verwenden die allermeisten Interventionalisten Schleusen die so klein sind dass das Gefäß aufgrund eines Kulissenphänomens schon irgendwie von selbst zur Ruhe kommt. Die aufgrund Fehlpunktionen entstandenen Probleme müsst ihr ja nicht selbst lösen. Und wenn man dann aufmacht sieht man erst was der Interventionalist zuvor getrieben hat: Mehrfachpunktionen, Gefäß sehr weit seitlich getroffen, viel zu hoch oder niedrig punktiert, AFP oder AFS punktiert, Kalkplaque punktiert, Dissektion verursacht etc.
Ich würde es da auch mal so formulieren: in unserer Klinik gibt es deutlich mehr Leute die Interventionen machen als Gefäßchirurgen. Das heißt statistisch gesehen versorgt jeder Gefäßchirurg bei uns die Komplikationen mehrerer Interventionalisten (und auch der Intensivstationen mit deren arteriellen Punktionen und ZVK-Komplikationen etc.). Daher sehen wir einfach mal häufig Komplikationen. Und bei vielen Leuten wissen wir auch wie sie punktieren und wie sie arbeiten. Und da muss man einfach sagen, wenn sie mal das Sono benutzen würden, gäbe es manche echt ungewöhnliche Punktionsstelle nicht. Und wir sehen ja nicht alle ungewöhnlichen Punktionsstellen sondern dort auch nur die die komplett schief gehen.

[crossie]

@anignu: spannend! Hast Du vielleicht aus gefäßchirurgischer Sicht ein paar DOs/DONTs zum Thema Gefäßpunktion?

[Dochope]

Ich weiß dass Theorie halt Theorie ist und Übung den Meister macht,aber ich würd gern wissen welche Methode ihr für besser hält
1)Punktieren unter 45 Grad Winkel,Nadelspitze finden und dann mit dem Schallkopf die Nadel nach unten verfolgen(wohl als creeping Technik bekannt). Oder
2)eher flach Punktieren,sobald die Nadelspitze da ist, zurückziehen und steiler steichen(step down Technik)

Danke im Voraus!

[anignu]

@anignu: spannend! Hast Du vielleicht aus gefäßchirurgischer Sicht ein paar DOs/DONTs zum Thema Gefäßpunktion?

Spannendes Thema. Das Eine sind ja Studien und Empfehlungen, das Andere ist das was man selbst macht und warum...

AFC: für TEVAR/EVAR punktieren wir gern mit eher größeren Schleusen und kommen da auf einen Durchmesser von bis zu 26F. Also 26F Innendurchmesser. Gut, meist eher zwischen 14-20F, aber auch das ist nicht wenig. Da kommt es schon genau drauf an wo man punktiert. In Längsrichtung wird die Vorderwand exakt ventral des Femurkopfes getroffen und quer genau mittig vorn. Daher wechseln wir bei solchen Punktionen tatsächlich auch die Schallkopfrichtung während der Punktion. Grob rein in-plane, Kontrolle obs exakt vorn ist out-of-plane und weiter in-plane (meine Kollegen stechen dann einfach wenn sie in zwei Ebenen genau wissen wo sie sind). Nur durch eine so exakte Punktion vor der eigentlichen Intervention greifen die Verschlussysteme dann auch sicher.
Und ich mach das aus Trainingsgründen auch für kleinere Schleusen.
Und grundsätzlich: vorher einen guten Überblick verschaffen. Wo ist die Femoralis-Bifurkation, wo hab ich Plaques, wo sind Hüftkopf und Leistenband etc.
ZVK legen wir nicht, nur größere Zugänge. Da leg ich in die V. subclavia oder V. jug. int idealerweise bei Trendelenburg-Lagerung die Zugänge streng in-plane. Der Punktionsort (exakt ventral oder biss seitlich) ist da nicht so wichtig, man will halt mit seiner Nadel keine Komplikationen in der Tiefe verursachen. Und vorher wird einmal grob gescannt: Thromben? Stenosen? Sonstiges...

Ansonsten würde ich sagen: scheut euch nicht das Sono zu benutzen. Die allermeisten Komplikationen die wir sehen entstehen und es ist klar "da wurde kein Sono benutzt". Haltet euch an Standards, so nervig sie auch sein mögen. Macht einen Allen-Test vor Punktion der A. radialis. Ist der unauffällig ist eine Zerstörung der A. radialis nicht so schlimm, andernfalls läuft man den Problemen hinterher. Punktiert die A. brachialis im Bereich der Ellenbeuge, proximal davon gibt es Dissektionen in sie lässt sich nicht richtig abdrücken etc...