OP-Anästhesie: Relaxierung, Wundblutung etc.?

[Susan27]

Hi,

ich (med. Laiin) habe folgende Frage zur OP-Anästhesie:

1) Bei einer orthop. OP ist der Chirurg ja daran interessiert, dass es möglichst zu wenig Blutungen im Wundgebiet kommt und dass eine maximale "Muskel-Relaxierung" besteht.

Könnt Ihr mir daher sagen, wie man von Anästhesieseite her beides gewährleisten kann? Bezüglich der Blutungen fällt mir spontan eigentlich nur ein, dass man versuchen muß, den Blutdruck künstlich abzusenken und die Gerinnung heraufzusetzen?

a) Ist dem tatsächlich so oder was kann man medikamentös von der Anästhesie hier machen (welche Medikamente bzw. Wirkstoffe?)?

b) Was für chemische Substanzen (Inhaltsstoffe der Medis) benutzt man prä-, intraoperativ, um die Blutungsgefahr herabzusetzen?

c) Welche Muskelrelaxzansien werden in D hauptsächlich bei orthop. OPs heutzutage verwendet?

2) Zur i.v.-Anästhesieeinleitung bei einer Vollnarkose: Was benutzt man heutzutage eigentlich hauptsächlich, um eine i.v. Einleitung zu fahren (also vor der Intubation und anschließender ITN-Inhalationsgasnarkose)? Ist das z.B. Dormicum oder eher Propofol...oder etwa ganz andere Stoffe; wenn ja, was wird Eurer Erfahrung nach verwandt?

3) Mir ist damals bei einem OP-Besuch aufgefallen, dass viele frisch Extubierte Patienten extrem Zittern. Das einzige, was dagegen gemacht wurde, war, ein dünnes Laken aufzulegen (Wärmematte war bereits abgestöpselt!) und das wars:

a) Ich nehme mal an, dass dies eine NW der Gasnarkose ist und dass der Kreislauf (Körpertemperatur) absinkt, stimmt das so?

b) Wird (bzw. kann man) mittlerweile irgendwas gegen dieses Zittern von Anästhesieseite unternehmen, wenn ja, was...(ggf. Gabe von bestimmten Medikamenten kurz vor OP-Ende etc...)?

4) Wann benutzt man eigentlich eine ITN- und wann eine Larynxmasken Narkose bei der Gasnarkose?

Vielen dank für Eure Infos/Erfahrungen...

Viele Grüße
Susan

[Schädelspalter]

b) Was für chemische Substanzen (Inhaltsstoffe der Medis) benutzt man prä-, intraoperativ, um die Blutungsgefahr herabzusetzen?

eine normale Blutgerinnung wird nicht weiter angehoben, immerhin hat man ein Wechselspiel zwischen Gerinnung und Auflöseprozessen, was eine Balance zwischen Blutstillung und Verhinderung von Thrombosen darstellt. Hier für eine OP künstlich und generalisiert einzugreifen, erhöht das Thromboserisiko massiv. Präoperative Gerinnungskorrekturen macht man nur bei gestörter Gerinnung.

Könnt Ihr mir daher sagen, wie man von Anästhesieseite her beides gewährleisten kann? Bezüglich der Blutungen fällt mir spontan eigentlich nur ein, dass man versuchen muß, den Blutdruck künstlich abzusenken und die Gerinnung heraufzusetzen?

Blutdruckabsenkung wird gelegentlich auch gemacht (permissive Hypotonie), ist aber eher ein Konzept aus der Notfallmed. Gerinnung s.o.

c) Welche Muskelrelaxzansien werden in D hauptsächlich bei orthop. OPs heutzutage verwendet?

Wenn überhaupt notwendig (eher selten), dann nicht-depolarisierende.

2) Zur i.v.-Anästhesieeinleitung bei einer Vollnarkose: Was benutzt man heutzutage eigentlich hauptsächlich, um eine i.v. Einleitung zu fahren (also vor der Intubation und anschließender ITN-Inhalationsgasnarkose)? Ist das z.B. Dormicum oder eher Propofol...oder etwa ganz andere Stoffe; wenn ja, was wird Eurer Erfahrung nach verwandt?

Dormicum wird nicht zur Narkoseeinleitung, sondern eher als Prämedikation verwendet, wenn überhaupt. Intraoperativ kommt Dormicum evtl. als Sedativum bei Regionalanästhesien oder als Partner bei der Ketanest/Dormicum-Narkose (gehört aber in die Notfall-Katastrophenmedizin - keine Routinenarkose) ins Spiel.
Zur Einleitung entweder Propofol, Etomidat oder ein Barbiturat (z.B. Trapanal) in Verbindung mit einem Analgetikum und Muskelrelaxans.

Mir ist damals bei einem OP-Besuch aufgefallen, dass viele frisch Extubierte Patienten extrem Zittern. Das einzige, was dagegen gemacht wurde, war, ein dünnes Laken aufzulegen (Wärmematte war bereits abgestöpselt!) und das wars:

Das nennt man "shivering", vielleicht mal danach googlen - es kann medikamentös eingegriffen werden (Dolantin, Clonidin).

4) Wann benutzt man eigentlich eine ITN- und wann eine Larynxmasken Narkose bei der Gasnarkose?

Sehr abhängig von der OP und dem Patienten.

Die LM hat keinen sicheren Aspirationsschutz. Daher nimmt man sie nur bei absolut nüchternen Patienten (auch z.B. keine Schwangeren, da diese als nicht-nüchtern gelten) und Eingriffe ohne Blutung im Mund/Nasenraum (damit fallen z.B. etliche HNO-Eingriffe raus) und Eingriffe außerhalb Thorax und Abdomen (also auch keine Bauchspiegelungen, Blinddarmentfernungen usw.) OP´s ohne komplizierte Lagerungen .... vorteil ist halt die Schonung der Stimmbänder.
Bei vielen orthopäd. OPs ist die LM sehr gut geeignet.

Für den Rest gibt es dann den Endotrachealtubus oder eine Regionalanästhesie.

[Avalanche]

Hallo Susan

und die Gerinnung heraufzusetzen?

Das wäre ein fataler Fehler. Wenn irgend möglich, lässt man die Gerinnung, die ein prima funktionierender Prozess ist, *in Ruhe*
Ein Beispiel: Bevor modernere Techniken dies ablösten, gab es bei manchen Formen von komplexen Gefässverschlüssen im Beckenbereich nur eine Methode der radiologischen Gefässdarstellung der unteren Extremität: Man musste von hinten kommend, schräg durch die Flanke mit einer ca 35 cm langen Nadel die Bauchschlagader, die direkt vor der Wirbelsäule liegt, treffen. Das hört sich wahnwitzig an, aber ich habs ca 400 mal hinbekommen ;). Diese Nadel hatte einen speziellen "Schliff" an ihrer Spitze, so dass sie eher durch die Bauchschlagaderwand schnitt als stach. Diese kleinen glatten Schnitte verschlossen sich sofort nach Zurückziehen der Nadel ohne dass es zu Nachblutungen kam: Gefässinnenwand, Muskulatur des Gefässes und die lokale Gerinnung sorgten dafür das das ganze Manöver klappte.

Der Schlüssel zu "wenig Blutverlust" liegt daher nicht in medikamentösem Aufwand sondern in allererster Linie im Können des Chirurgen, also wenig traumatisierende, effiziente und natürlich auf konsequente intraoperative "bluttrockenheit" bedachte Op Technik mit geeignetem Material incl Nahttechnik.

Mir ist damals bei einem OP-Besuch aufgefallen, dass viele frisch Extubierte Patienten extrem Zittern.
a) Ich nehme mal an, dass dies eine NW der Gasnarkose ist und dass der Kreislauf (Körpertemperatur) absinkt, stimmt das so?

Jein. Das ist in erster Linien eine NW der Muskelrelaxation. Im Normalzustand ist Ihre Muskulatur ja ständig tätig, selbst wenn sie "nichts tun". Als "Abfallprodukt" dieser Tätigkeit ensteht Wärme. Die ensteht nicht solange sie relaxiert sind. Ergo kühlen Sie auch dadurch aus, was die Muskulatur - genauso wie wenn sie winters im Bikini nach draussen gehen - durch vermehrtes Zittern zu kompensieren versucht.

Nun gibt es manche, die auch zittern wenn sie nicht voll relaxiert waren, ja sogar nach Eingriffen mit reiner Regionalanaesthesie: Das kommt meist daher, dass sie ein Sedativum während der Op bekommen haben von denen eine ganze Reihe neben der sedierenden Wirkung auch eine (leichte aber dennoch wirksame) muskelrelaxierende Wirkung haben - Viele Sedativa machen Sie also im wahrsten Sinne des Wortes "schlapp" - Besonders Diazepam und seine zahllosen Abkömmlinge (vereinfacht dargestellt!).

Dass der Patient dann Post Op nur mit einem dünnen Laken statt mit einer kuscheligen Decke bedeckt wird ist entweder ein Fall für die interne Qualitätskontrolle des KH's oder ... je nach Op, zahl der Drains die in Ihm stecken etc will man besonders postoperativ für einen gewissen Zeitraum den Patienten noch "gut zugänglich" und "im Auge" haben.
Und nicht zuletzt spielen da auch noch hygienische Gründe im Op bzw Aufwachbereich eine Rolle! - grade im Op-Bereich (also auch auf dem Flur direkt vor dem OP) haben dicke Flauschedecken oder gar Daunendecken schlicht nichts verloren.

gruss, Avalanche

[Susan27]

-Muskelrelaxierung-

Wenn überhaupt notwendig (eher selten), dann nicht-depolarisierende.

Hmm, ich dachte eigentlich dass bei OPs im Bereich Knie, Hüfte etc. eine Muskelrelaxierung standard sei, ist dem nicht so?

Was für Wirkstoffe (oder Fertigarzneimittel) benutzt man denn heutzutage hauptsächlich in diesem Bereich?

-OP-Prämedikation-

Dormicum wird nicht zur Narkoseeinleitung, sondern eher als Prämedikation verwendet...

Das ist interessant: Ich denke da an die Stunde (bzw. Stunden) vor einer OP: Da bekommt man ja "das Zeug": Wißt Ihr, welche Dosen da so in etwa durchschnittlich gegeben werden? Mir war so, als ob sich das ungefähr im Bereich 4-7 mg bei normalgewichtigen Patienten bewegt...

- Narkoseeinleitung -

Zur Einleitung entweder Propofol, Etomidat oder ein Barbiturat (z.B. Trapanal) in Verbindung mit einem Analgetikum und Muskelrelaxans.

Wann leitet man eigentlich i.v. mit o.g. Präparaten ein und wann per Inhalationsnarkose?

-Shivering-

...es kann medikamentös eingegriffen werden (Dolantin, Clonidin).

Das verstehe ich nicht recht: Dolantin und Clonidin sind ja reine Analgetika, wieso genau helfen diese Wirkstoffe gegen das Muskelzittern?

Nochmals vielen dank (auch an die anderen Antworter)!

Schönes Week-End und viele Grüße

Susan

[hmg]

Hmm, ich dachte eigentlich dass bei OPs im Bereich Knie, Hüfte etc. eine Muskelrelaxierung standard sei, ist dem nicht so?

Relaxiert wird standardmäßig bei der Narkose-Einleitung. Aber im Gegensatz zu beispielsweise Bauch-OPs (dort "pressen" die Patienten sonst häufig) ist danach meist keine Relaxierung mehr nötig. Wenn der Patient Arme oder Beine bewegt, sollte man dringend die Narkose vertiefen - Muskelrelaxanzien sind dazu aber der falsche Weg!

Was für Wirkstoffe (oder Fertigarzneimittel) benutzt man denn heutzutage hauptsächlich in diesem Bereich?

Was meinst Du damit? Die Narkose wird meist aufrecht erhalten mit Hilfe von Narkosegasen, z.B. Isofluran oder Sevofluran; dazu kommt dann noch die Gabe eines Opioids (entweder als Bolus, z.B. Fentanyl oder Alfentanil oder kontinuierlich (teuer!!), dann Remifentanyl). Je nach Eingriff und Patient gibt man in manchen Kliniken auch noch ein bißchen Lachgas dazu, wirkt analgetisch und reduziert den Bedarf der anderen Substanzen.

Alternativ kann man auch eine reine i.v.-Narkose machen; dann würde man Propofol über einen Perfusor geben, dazu dann ein Opioid. Ist aber schlechter steuerbar und das Risiko für eine intraoperative Wachheit ist höher. Dafür sind die Patienten nachher schneller wach.

Wann leitet man eigentlich i.v. mit o.g. Präparaten ein und wann per Inhalationsnarkose?

Wenn möglich i.v. - denn dann hat man einen sicheren Zugang, über den man notfalls auch andere Medikamente geben kann. Inhalative Einleitung wird eigentlich nur noch bei Kindern gemacht; dort wird der i.v. Zugang dann sofort gelegt, sobald die Kinder schlafen.

-Shivering-

Das verstehe ich nicht recht: Dolantin und Clonidin sind ja reine Analgetika, wieso genau helfen diese Wirkstoffe gegen das Muskelzittern?

Der genaue Mechanismus des Shivering ist immer noch nicht geklärt. Es gibt z.B. auch Theorien, die eine zentrale Regulationsstörung als Ursache sehen.

Clonidin ist kein Analgetikum sondern ein zentraler alpha2-Agonist. Wahrscheinlich ist die Wirkung darüber vermittelt.

Man weiß noch nicht so genau, warum diese Substanzen wirken - aber sie helfen eben!