Medizin am Lebensende

[Relaxometrie]

Wenn bei Euch den Patienten das Sterben verboten ist (so wie auf manch Intensivstation, die ich kenne) und keine Aussicht auf Änderung besteht, dann würde ich an Deiner Stelle die Klinik wechseln.

Genau das denke ich auch!

Da ich noch nicht in der Inneren oder in einem anderen Fach, in dem das relevant ist, gearbeitet habe (abgesehen vom PJ-Tertial), kenne ich das Problem "Behandlung/nicht-Behandlung am Lebensende" hauptsächlich aus immer wieder auftretenden Gesprächen mit Freunden, die in der Inneren arbeiten. Dabei bin ich immer wieder zu der Einsicht gekommen, daß es mit klaren und eindeutigen Absprachen machbar sein müsste, daß sich Krankenhaus/Altenheim/pflegende Angehörige in einer für erwachsene Menschen sinnvollen Art austauschen und bedacht handeln, anstatt sich der häufig vorherrschenden Mentalität "wir wollen nur unseren Kopf retten/ juristisch korrekt handeln/ bei uns darf der alte und demente Patient nicht sterben" zu bedienen.

Ich bin begeistert von der Art, wie in dreamchasers Klinik vorgegangen wird!!!

[Rico]

Ne PEG ist keine lebensverlängernde Maschine.

Aber hallo, und wie!
Was soll ne PEG denn bitte anderes sein als eine lebensverlängernde Massnahme? Ohne die wird der Mensch langfristig verhungern, wenn er anders nicht essen kann, also ist das ganz klar lebensverlängernd, denn sie verhindert ja den natürlichen Tod, dem der Mensch aufgrund der Erkrankung, die ihm das Essen unmöglich gemacht hat zusteuert.

Das haben wir nämlich auch oft, dass die Angehörigen keine entgültige Entscheidung treffen, sie sind mit lebensverlängernden Maßnahmen zurückhaltend, wollen den Tod aber auch nicht erlauben.

Ganz ehrlich. Das müssen die Angehörigen nicht entscheiden.
Die Indikation stellt der Arzt oder er stellt sie nicht. Stellt er sie, dann können die Angehörigen (sofern als Betreuer eingesetzt oder im Besitz einer Vollmacht) zustimmen oder nicht. Stellt er sie nicht, dann können sich die Angehörigen auf den Kopf stellen und mit den Beinen wackeln, aber sie haben kein Recht, auf die Durchführung einer ärztlich nicht indizierten Massnahme zu pochen.
Und für die ärztliche Indikation ist nicht nur die Therapiebedürftigkeit (welche bei einer Patientin, die nichts mehr isst gegeben ist), sondern auch das Therapieziel entscheidend und da muss man schon sehr gut erklären können wo man hinwill mit einer dementen 98-Jährigen, die aufgrund ihrer fortschreitenden Demenz nun dauerhaft die Fähigkeit zur Nahrungsaufnahme verloren hat.
Und aufgrund des fehlenden Therapieziels halte ich die PEG in diesem Fall für definitiv nicht indiziert.
Und deshalb ist auch eine nasogastrale Sonde hier nicht angezeigt, denn wo will man hin damit? Zieht man sie irgendwann raus, dann ist man wieder da wo man vorher war und umsteigen auf die PEG ist halt nicht indiziert.
Deshalb kann (und muss) man das in so iner Situation auch lassen, das ganze den Angehörigen erklären (98 Jahre, Demenz, keine therapeutische Perspektive) und die Patientin wieder in ihre vertraute Umgebung (oder ein Hospitz) entlassen, nachdem man sichergestelt hat, dass sie ausreichend abgeschirmt ist.
Das sehen die meisten auch ein (erst recht, wenn sie eh schon gegen die PEG sind).
BTW: Das ist IMHO unfair, diese Entscheidung über die Beendigung der lebenserhaltenden Massnahmen den Angehörigen aufzudrücken, das ist primär ärztliche Entscheidung und es gibt schlichtweg Situationen, in denen lebenserhaltende Massnahmen nicht mehr indiziert sind. Man erreicht zwar idealerweise Konsens mit den Angehörigen, aber nur auf Wunsch der Angehörigen werden keine nicht indizierten Massnahmen durchgeführt.
Es nimmt ja auch keiner jemandem ohne Indikation den Blinddarm raus, nur weil der es will - wieso sollten wir dann jemanden ohne Indikation beatmen oder ernähren?
Wenn wir insolchen Situationen tatsächlich mal Angehörige haben, die auf die erneute Intubation oder eine OP bestehen, die ärztlicherseits nicht indiziert ist (eben wegen der Aussichtslosigkeit), dann bieten wir in der Regel die Verlegung in ein Haus nach Wahl der Angehörigen an, wo sie meinen, diese Behandlung kriegen zu können. Da hab ich bisher noch keinen getroffen, der da ein Haus gefunden hätte.

Und die Einstellung Deiner Oberen, georg, dass das Leben unbedingt erhalten werden müsse ist seit bestimmt 20 Jahren obsolet - wichtiger sind die Lebensqualität und der Wunsch des Patienten und die Perpektive.

[Keenacat]

Wenn eine PEG abgelehnt wird, was bitte soll dann der Schwachsinn mit nasogastraler Sonde bei Nahrungsverweigerung?
Wenn bei Euch den Patienten das Sterben verboten ist (so wie auf manch Intensivstation, die ich kenne) und keine Aussicht auf Änderung besteht, dann würde ich an Deiner Stelle die Klinik wechseln.
An meiner alten Klinik war es kein Problem, in Fällen wie dem oben beschriebenen die Patienten nach Therapiebeendigung, bzw. mit rein palliativen Maßnahmen ins Altersheim zurückzuverlegen, wenn das vorher mit dem betreffenden Heim abgesprochen war.

Wenn du doch noch versuchen willst, irgendwas zu retten, versuch doch mal herauszufinden, ob es bei euch im Umkreis SAPV, Hausärzte mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und/oder Hospize gibt. Es macht immer Sinn, sich in solchen Fällen ein Netzwerk aufzubauen.
http://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/
Es gibt online auch Ressourcen zu ethischer Entscheidungsfindung am Lebensende, z.B. hier: http://www.palliativ-portal.de/Ethik



Ah, noch vergessen: Rico, du hast natürlich mit allem Recht, was du sagst (insbesondere was die Indikationsstellung angeht...). Allerdings ist das sicher sehr, sehr schwer durchzusetzen, wenn die Oberen einem den Rücken nicht freihalten und man darüber hinaus selbst noch unsicher ist, was man ethisch vertretbar machen oder unterlassen darf. Wenn der Oberarzt auf Station aufschlägt und einen zusammenscheixxt, weil man bei Omi Müller im Endstadium von Alzheimer die Hochdrucktabletten abgesetzt hat, die sie eh nicht mehr schlucken kann, dann ist guter Rat bekanntlich teuer.

[georg12]

Im Gegenteil, bei uns ist im Moment jedes Bett belegt. Während nicht pflegebedürftige Patienten, die wirklich was neurologisches haben, geradezu mit Höchstgeschwindigkeit wieder aus der Klinik geworfen werden um Betten freizukriegen, bleiben oben genannte 98- jährige hochdemente Patienten einfach mal da. Gegenüber dem MDK ist das scheinbar leicht zu begründen, sind die Patienten erst mal eine Woche da ist der HWI und die Pneumonie vorprogrammiert, wenn sie anfangs nur AZ-Verschlechterung bei Nahrungsverweigerung haben, kommt der Rest schon von selber. Hab noch keinen Patienten in oben genanntem Zustand gesehen, der bei uns nicht mindestens eine Pneumonie oder einen kleinen HWI entwickelt hat, nach einer Woche Liegezeit ist die Wahrscheinlichkeit fast 100 Prozent. Und zu dem Schwachsinn mit der nasogastralen Sonde bei PEG-Verweigerung sei folgendes gesagt: Sehe ich absolut genau so. Aber da hat man die Rechnung ohne mein Chefärztin gemacht: Herr Georg, wir müssen die Patientin ein paar Tage aufpäppeln, dann kann sie zurück ins Heim. Bis dahin hat die Patientin dann einen der oben genannten Infekte entwickelt und kann nie wieder zurück ins Heim. In meiner alten Klinik sind solche Patienten einfach schnellstmöglich zurückverlegt worden, hier macht das niemand. Naja, werd ich mich wohl damit abfinden müssen, muss ja nicht ewig hierbleiben. Und morgen werde ich versuchen, meine Oberärztin von einer Rückverlegung besagter Patientin zu überzeugen, aber wetten dass sie am Wochenende aufgefiebert hat?

[georg12]

und eine PEG ist für mich wohl eine Maßnahme aber keine Maschine. Eine Maschine ist für mich irgendein Gerät das mit Strom funktioniert. Dass eine künstliche Ernährung lebensverlängernd ist, war mir schon klar. Aber in dem von mir zitierten Satz stand ausdrücklich das Wort Maschine