Narkoseeinleitung

[Dr. Magill]

Original geschrieben von Rippenspreizer

Zur medikamentösen Prämedikation verzichte ich meist auf die abendliche Gabe von Benzos. Die meisten Patienten können ohnehin gut vor Operationen schlafen. Ich biete es allerdings immer an und würde es im indizierten Fall auch anordnen. Die meisten lehnen aber ab und wollen eben nur morgens was haben...

Gruss, Daniel

Dem würde ich aus 16-jähriger klinischer Erfahrung vehement wiedersprechen! Die meisten Patienten, die einer großen und eventuell folgenschweren Operation entgegensehen, können ohne Benzodiazepin am Vorabend kaum richtig schlafen. Ich gebe immer eines, bevorzugt Rohypnol, da es eine hervorragende Anxiolyse und anterograde Amnesie bewirkt. Mein Ziel ist, daß der Patient am 1. postop. Tag überhaupt nichts mehr vom perioperativen Geschehen erinnert; insbesondere bei verstümmelnden Tumoroperationen.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Deshalb hab ich ja auch die Klausel "wenn indiziert" eingefügt ;)
Ich denke, man sollte nicht pauschal jedem Patienten die abendliche Sedierung anbieten.
Das ist natürlich von OP zu OP unterschiedlich. Bei grossen Eingriffen verschreibe ich auch 1mg Rohypnol, aber bei (auch für den Patienten) routinierten kleineren Eingriffen, zB. Augeninspektionen oder PE´s halte ich eine Sedierung mit Rohypnol bei ohnehin morgens verabreichter Dormicum für unnötig.
Wie gesagt: Wenn der Patient was haben will, kriegt er es. Aber automatistisch jedem Patienten schon Abends eine reinzudröhnen halte ich nicht immer für indiziert.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Original geschrieben von jj
Hallo Magill!

Kannst du mal den trapanal-Gähner etwas genauer beschreiben. Ich ahne, was du meinst, bin mir aber nicht ganz sicher.

Gibst du dann Trapanal nicht 3-7mg/kgKG, sondern langsam titriert bis zu diesem Gähner?

Gibt dazu eine interessante koreanische Studie von Dae Woo Kim, MD, PhD: Check this!
(Leider auf Englisch...)

Gruss, Daniel

[Dr. Magill]

Original geschrieben von Rippenspreizer


Ich weiss. Aber dann kann ich auch gleich 0,3mg geben und hab ein bisschen Zeit, um alles anzuschliessen und in Ruhe einzuleiten, ggf. ZVK, Arterie & Co. zu legen ohne mitten beim Swan-Ganz einschwemmen nochmal nachanalgesieren zu müssen...

Da gibt es an unserer Klinik leider einen sehr restriktiven Standard und der heisst: Etomidate. Wir leiten sogar kardial völlig gesunde Patienten Mitte 20 mit Eto ein. So sieht´s aus. Das kann ich argumentativ jetzt auch gar nicht weiter begründen...


Wie Du oben zu Fenta nur 0,1 nutzt, finde ich 30 mg Esmeron bei 80 kg. für die Intubation total ausreichend. Und wenn ich bei grossen Einleitungen den Patienten erst 40 Minuten später in den Saal schiebe, kann ich zum Schnitt nochmal schön 20-50 mg nachgeben. Mit Relaxantien bin ich eben - mit Ausnahme der Augenklinik - etwas sparsamer.

Hm, also DHB finde ich eher suboptimal. Mein Favourit sind 6 mg Kevatril. Ist leider nur sauteuer aber Paspertin und auch DHB sind meiner Meinung nach zur antiemetischen Therapie bei PONV nicht mehr so zeitgemäss. Dann lieber bei bekannter PONV präventiv nur TIVA!

Sevo ist wiederum im Vergleich zu Iso etwas teuer. Wo wir eben schonmal bei Kosten waren :p Trotzdem ohne Frage ein tolles Volatilium. Ich hab aber eher die Erfahrung gemacht, dass bei einem MAC von 0,5 einige Patienten eher intraoperativen Stress haben und wenn es keine Kontraindikationen gibt, finde ich das nichts gegen einen Mac von 0,8-1,3 spricht.

ZVK- und AK-Anlage sollten doch wohl kaum ein chirurgisches Analgesieniveau erfordern! Da spar' ich mir das Fenta bis zum Schnitt und liege damit pharmakokinetisch auch besser.

20 mg Etomidat sind sehr wenig Hypnose für 80 kg. Ich möchte wetten, daß dein Patient bei der Intubation wach ist, es sei denn Du flutest das Volatilium bereits während der Maskenbeatmung an. Was spricht objektiv gegen Trapanal?

Mit 30 mg Esmeron auf 80 kg wirst Du niemals einen TOF von 0 erreichen; und das hätte ich dann schon gern zur Intubation. Die Kehlkopfmuskulatur ist am schwersten zu relaxieren. Nicht relaxierte Stimmbänder erhöhen die Gefahr des Intubationsschadens. Einer von vielen Gründen, warum ich auch lieber mit Lysthenon intubiere.

Was spricht konkret gegen DHB? Über 40 Jahre wurde es erfolgreich eingesetzt. Es ist antiemetisch, antihistaminerg, alpha-sympatholytisch und antiarrhythmisch wirksam. Nur weil Herr Tolksdorff es im Rahmen seines Habilitationsbegehrens unqualifiziert schlecht-gelabert hat? Alles Kokolores! Unsere Klinik hat es zum Ende letzten Jahres palettenweise eingekauft, weil der Vertrieb für Deutschland vorrübergehend eingestellt wurde. Es ist übrigens spottbillig.

Apropos billig, im Low-Flow-Betrieb ergeben sich zwischen Isofluran und Sevofluran keine signifikanten Preisunterschiede. Low-Flow ist bei uns mandatorisch und mit KION, Cicero, Julian, Primus und Zeus auch gut machbar. Persönlich kann ich Low-Flow auch mit 'nem NS 656, wenn er dicht ist.

Wenn Du Fenta in NLA-Dosierung gibst, werden Dir 0,5 MAC immer reichen. Auch in der Kardioanästhesie wird selten mehr als 0,5 MAC gebraucht, dafür Fenta reichlich dosiert (0,5 zur Induktion, 0,5 zum Schnitt, 0,5 zur Sternotomie und 0,5 + 15 Dormicum zur Maschinenfahrt; die restlichen 0,5 dann häppchenweise bis zur Naht). 1,3 MAC entspricht übrigens einer reinen Inhalationsanästhesie.

Prinzipiell erziele ich eine ausgeglichene Hämodynamik lieber durch suffiziente Analgesie als durch Überdosierung eines Hypnotikums (Alte Henschel-Schule). Zur Verifikation einer suffizienten Hypnose laß' ich meistens ein pEEG mitlaufen und ziele auf einen Median von 1-2 Hz.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Ich beuge mich allem, was Du sagst
Deshalb bin ich ja eben auch noch AiP´ler und lerne fleissig jeden Tag. Sogar Samstags auf Rippenspreizer.
Ich muss gestehen, eben etwas "ketzerische" Statements von mir gegeben zu haben, um Deine Reaktion zu provozieren.

Ich kann Deine Argumente gut nachvollziehen, aber man ist eben auch immer Opfer der gelehrten und praktizierten Anwendung. Und da wir vermutl. im gesamten Essener Uniklinikum keine einzige DHB- oder Thiopental-Ampulle haben, kann ich da nichtmal mitreden.
50 mg Esmeron zur Intubation ist ja auch völlig okay, wobei die therapeutische Breite bei Esmeron unglaublich gross ist.
Postoperativ sind meine Patienten bislang aber allesamt zufrieden gewesen und vor 2 Monaten lag sogar eine fette Schokolade in meinem Fach! Ich denke, das ist kein schlechtes Feedback...

Lysthenon hat m.M. nach zuviele Kontraindikationen, in die ich aufgrund meiner 8monatigen AiP-Zeit immer noch mühelos reintapsen würde. Gibt bei uns ja auch eine Menge Dialysepatienten...
Low- oder Minimal Flow macht auch immer Sinn, mit dem Zeus auch gut machbar. Schon allein der Umwelt zuliebe

Ich bedanke mich auf jeden Fall für diese kleine Fachdiskussion und hoffe, dass der ein- oder andere auch noch was daraus gelernt hat! Mercie Magill ;)