Tag 2 - Frage A 85/B 55 - Beatmung

[Salatsultan]

Die Formulierung "muss zwingend" sollte für Alarmglocken sorgen. Ne Intubation is toll - der Tubus rettet aber kein Leben. Sauerstoff schon und davon muss bei laufender Reanimation maximal viel (FiO2 1,0) in den Patienten - egal auf welchem wege (Beutel, Larynxmaske)

[td13]

Alle die den Stauersoff angekreuzt haben, haben ja recht und dürfen sich freuen. Und sind (da) auch viel besser als ich.

Die Frage ist trotzdem blöd, weil die endotracheale Intubation (und die Beatmung an sich) nunmal echt an Wichtigkeit verloren hat und die größte Erkenntnis bei der Reformation der Leitlinien in der möglichst durchgängigen Herzdruckmassage liegt. Ich höre den Ausbilder beim Notarzt-Kurs (den ich schon mitmachen durfte), nach diesen neuesten Erkenntnissen immernoch im Ohr, wie er stets brüllte:

"No-Flow-Time, No-Flow-Time, No-Flow-Time, No-Flow-Time!!"

Es ist das Entscheidendste!! Wer sich die besagte Leitlinie durchliest, der findet mehrere Stellen dazu, dass der Sauerstoff auch nachteilig sein kann - dass man es eben nur noch nicht mit ausreichender Evidenz beweisen und deswegen nicht empfehlen kann. Fakt ist, wenn man alleine ist, soll man lieber nur drücken und GAR NICHT beatmen. Immer noch besser als hin und her hüpfen. Wenn man nicht super geübt ist und fix intubieren kann, soll man es lieber lassen und beuteln (dabei wird niemals 100% erreicht - s. o.) oder LaMa nehmen. Wenn man kontrolliert beatmet (und Zeit und Kopf dazu hat) soll man die sO2 nicht zu hoch treiben (haben die in der Notfallwoche auch gesagt). Da man aber dabei möglichst wenig denken will, soll man den Sauerstoff einfach voll aufdrehen und sich aufs Wesentliche konzentrieren. DAS ist der Sinn dahinter.

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Ich finde das ist genug Zeit um einen Tubus, fertig vorbereitet in die gut eingestellte Stimmritze zu schieben. Wer das in der Zeit nicht schafft (muss ja nicht am Können liegen), sollte lieber LaMa o. ä. nehmen oder es nach einer Runde HDM noch mal versuchen… 10 Sekunden ist da doch auch eine sehr willkürliche Grenze, die sicher nicht so stark den roten Faden der Leitlinie trifft, wie die möglichst seltene und wenn, nur so-kurz-wie-nur-eben-mögliche Unterbrechung der HDM. Übrigens ist 5 Sekunden die Höchstgrenze für "normale" Beatmungsunterbrechungen… Also so abwegig nicht!

Also - noch mal: Da es in der Leitlinie so ausdrücklich drin steht, ist D gemäß IMPP korrekt und B falsch. Der Lerneffekt ist aber bescheuert und die Frage daher m. E. auch etwas frech.

LG,
t.

[Brutus]

Die Frage ist trotzdem blöd, weil die endotracheale Intubation (und die Beatmung an sich) nunmal echt an Wichtigkeit verloren hat und die größte Erkenntnis bei der Reformation der Leitlinien in der möglichst durchgängigen Herzdruckmassage liegt.

Gut, dann gehen wir doch mal in die Geschichte: es war einmal vor (eigentlich gar nicht soooo) langer Zeit, da war tatsächlich die Intubation so mit das Erste, was Notarzt vor Ort gemacht hat. Kurzer Blick auf den Monitor - Asystolie - gib Tubus... Klar, weil damals war es ja auch noch usus, dass man in dieser Situation DAS Notfallmedikament schlechthin - Adrenalin - e.b. gegeben hat! Warum? Weil es funktionierte und weil man es immer so gemacht hat. Dann kamen die Koniferen, die nachgewiesen haben wollen, dass das alles ganz schlecht war und auch gar nicht funktionieren tut. Und weil auf einmal das Adrenalin nicht mehr e.b. wirken wollte, musste als Erstes ein iv-Zugang her. Und weil das i.d.R. bei der REA gar nicht sooo einfach ist, hat man als Alternative noch einen Bohrer mit auf den Koffer gelegt.
Damit ist die Intubation, die ja wegen der einfachen und schnellen Möglichkeit der e.b. Gabe von Medikamenten eben recht am Anfang stand, ziemlich überflüssig geworden und aufgrund des Zeitverlusts auf die lange Bank geschoben worden.
Der größte Benefit liegt eben in der möglichst durchgehenden Herzdruckmassage, am besten noch mit Hilfsmitteln zur Qualitätsüberwachung, also der Drucktiefe und der Frequenz. Und deshalb ist die Atemwegssicherung nach hinten gerutscht.

Wer sich die besagte Leitlinie durchliest, der findet mehrere Stellen dazu, dass der Sauerstoff auch nachteilig sein kann - dass man es eben nur noch nicht mit ausreichender Evidenz beweisen und deswegen nicht empfehlen kann.

Nee, das möchte man so aber nicht stehen lassen! Für professionelle Helfer steht die Beatmung natürlich weiterhin mit in der Leitlinie! Und initial soll auch mit der höchstmöglichen Konzentration Sauerstoff beatmet werden!
Es ist doch so, dass im Rahmen der CPR die Pulsoxymetrie recht unzuverlässig ist! Die Signalqualität variiert doch sehr stark. Allein von dieser Seite würde ich mich nicht darauf verlassen. Dann ist es ja so, dass die Kompressionen nur kurz unterbrochen werden sollen und Du nur soviel beatmen sollst, dass der Brustkorb sich leicht hebt! Wieviel O2 kommt da an? Weiß kein Mensch, auch nicht die Koniferen! Deshalb möglichst höhe Konzentration, am Besten mit Reservoir oder Demandventil.
Erst NACH ROSC (!) wenn Du eine valide SpO2 bekommst, soll die O2-Konzentration angepasst werden, so dass die SpO2 bei 94-96% liegt. Und wenn dann noch die CO2-Konzentration in der Kapnographie passt, dann wird alles gut!

Fakt ist, wenn man alleine ist, soll man lieber nur drücken und GAR NICHT beatmen. Immer noch besser als hin und her hüpfen.

Das ist zwar richtig, hat aber im HEX keine Bedeutung. Denn erstens bist Du (jetzt) kein Laienhelfer mehr und zweitens bist Du in dem geschilderten Kontext nicht allein! Wer intubiert kann nicht alleine sein...

Wenn man nicht super geübt ist und fix intubieren kann, soll man es lieber lassen und beuteln (dabei wird niemals 100% erreicht - s. o.) oder LaMa nehmen. Wenn man kontrolliert beatmet (und Zeit und Kopf dazu hat) soll man die sO2 nicht zu hoch treiben (haben die in der Notfallwoche auch gesagt). Da man aber dabei möglichst wenig denken will, soll man den Sauerstoff einfach voll aufdrehen und sich aufs Wesentliche konzentrieren. DAS ist der Sinn dahinter.

Du vermischt da einfach viele Sachen! Wie oben schon gesagt: die ITN ist und bleibt (vorerst) der Goldstandard der Atemwegssicherung. Es gibt (vll. nicht so) gute Alternativen, die im Rahmen der Abwägung Kompression / No Flow Zeit / komplizierte ITN-Situation ihre Berechtigung haben. Und selbst jemand, der super geübt und fix ist, wird diese Alternativen übernehmen. Ich kenne es z.B. auch in vielen Bereichen so, dass die Rettungsassistenten, die zuerst da sind, von sich aus einen LT schieben und dann werde ich den Teufel tun, einen guten Atemweg zu entfernen.
Zu dem kontrollierten Beatmen: in der CPR-Situation bleibt die FiO2 bei 100%. Siehe oben. Und die wird eben erst angepasst, wenn Du einen "stabilen" Patienten vor Dir liegen hast, der mit eigenem Auswurf eine "eigene" SpO2 auswirft. Und dann habe ich jede Menge Zeit zu denken. Also noch mal Kurzfassung: in der Akutsituation CPR - soviel Sauerstoff wie möglich, ITN, wenn möglich und wenig Zeitverzug, sonst Alternative - in der Post-REA-Phase mit ROSC Anpassen der O2-Konzentration an den Patienten.

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Ich finde das ist genug Zeit um einen Tubus, fertig vorbereitet in die gut eingestellte Stimmritze zu schieben. Wer das in der Zeit nicht schafft (muss ja nicht am Können liegen), sollte lieber LaMa o. ä. nehmen oder es nach einer Runde HDM noch mal versuchen… 10 Sekunden ist da doch auch eine sehr willkürliche Grenze, die sicher nicht so stark den roten Faden der Leitlinie trifft, wie die möglichst seltene und wenn, nur so-kurz-wie-nur-eben-mögliche Unterbrechung der HDM. Übrigens ist 5 Sekunden die Höchstgrenze für "normale" Beatmungsunterbrechungen… Also so abwegig nicht!

Von jemandem, der lange aufgehört hat, seine Intubationen zu zählen: wenn Du gute Intubationsbedingungen hast, dann intubiere ich Dir den Patienten OHNE Unterbrechung der CPR. Zumindest aber kann ich versuchen, die Stimmritzen unter CPR einzustellen und mir den Tubus reichen zu lassen, und dann innerhalb kurzer Zeit und Unterbrechung zu intubieren. Trotzdem gibt es immer wieder mal Patienten, und Situationen, wo Du eben nicht innerhalb von 5-10 Sekunden reinkommst. Und Du glaubst doch nicht, dass ich, wenn ich mit der Spitze schon hinter den Stimmlippen bin, wieder zurückziehe, weil die 10 Sekunden rum sind. Wenn ich den Tubus jetzt sicher positionieren kann, und danach unterbrechungsfrei gedrückt werden kann, dann nehme ich auch eine kurzfristig längere Pause in kauf...
Und ja, ich empfinde 5 Sekunden unter REA-Bedingungen in der kalten Umgebung fern der Klinik durchaus kurz!

Also - noch mal: Da es in der Leitlinie so ausdrücklich drin steht, ist D gemäß IMPP korrekt und B falsch. Der Lerneffekt ist aber bescheuert und die Frage daher m. E. auch etwas frech.

Und ich verstehe Deinen Einwand hier nicht wirklich! Antwort D ist richtig. B ist falsch. Was ist daran jetzt frech und wo liegt der bescheuerte Lerneffekt?

[Unregistriert]

…darin, dass die Frage suggeriert, dass die maximale Sauerstoffapplikation wichtiger ist, als die möglichst kurzzeitige Unterbrechung der Herzdruckmassage.

Wie gesagt. Die Take-Home-Message beim ALS war: Minimiere die No-Flow-Time! Und die zweite Message war: Beatmung/ Sauerstoff ist dem nachrangig. Und genau das kommt hier nicht so rüber...

Akzeptiere ja, dass die Frage korrekt ist. Aber dass man wissen muss, ob es 5 oder 10 Sekunden sind… Nun gut. Abgehakt.

Danke für die Rückmeldung.
Gruß,
t.

[Unregistriert]

Du hattest 6 Jahre zum lernen, jetzt komm nicht mit Staatsexamen und Takehome-Message. Man verkackt halt mal ne Frage, Mund abwischen - weiter machen. Gerade bei den Notfallfragen is kompliziert denken meist falsch.