DNR, Therapielimitierung

[ffr27]

Wie besprecht ihr mit Patienten und Angehörigen, wie weit die Therapie gehen soll? Also welche Formulierungen verwendet ihr?
Und wann besprecht ihr es?
Finde das ein Ultra schwieriges Thema...

[Pandora]

Kommt drauf an ob es quasi "prophylaktisch" oder aus akutem Anlass ist.

In der Gerontopsychiatrie frage ich meist im Aufnahmegespräch mit den Angehörigen (meine Patienten sind in der Regel schwerst dement), ob es so etwas wie eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht gibt. Und die gibt es überraschend oft. Gibt es keine oder ist sie sehr schwammig formuliert frage ich je nach Fall konkreter nach, etwa: "Ihre Mutter hat ja schon viele Erkrankungen, da kann immer mal was sein. Sollte es zu einem akuten Problem kommen, Herzinfarkt zum Beispiel, wo sie leblos aufgefunden wird, sollen wir dann Wiederbelebungsmaßnahmen ergreifen oder wäre das nicht im Sinne ihrer Mutter? Wie ist es mit künstlicher Beatmung und Verlegung auf eine Intensivstation?". Und dann bespricht man eben einzelne Punkte genauer.

Bei akuten Anlässen muss meiner Meinung nach mit allen Beteiligten Klartext gesprochen werden. In der Neurologie haben wir bei infausten Prognosen das auch so kommuniziert, alle palliativen Behandlungsoptionen und ihre Grenzen und dann eben auch Therapiedeeskalation bzw. Reanimationswunsch angesprochen. Da gibt es kein Schema F, außer, dass man als Arzt bei dem Thema nicht rumdrucksen sollte, sondern wirklich ehrlich sein und sich überwinden muss das Wort "Sterben" in den Mund zu nehmen. Sonst kann der Patient/der Angehörige vielleicht in falscher Hoffnung seine tatsächlichen Wünsche nicht klar äußern.

[THawk]

Bei chronisch kranken Kindern frage ich bei der Aufnahme auf die Intensivstation ob es eine DNR-Order gibt. Wie man das einleitet hängt ein bisschen davon ab wie kritisch die Situation gerade ausschaut und wie die Vorgeschichte ist.

Ansonsten im Verlauf suche ich das Gespräch mit den Eltern und beginne damit, sie nach ihrem Eindruck zu fragen wie es sich bei ihrem Kind entwickelt. Wenn die sehr positiv eingestellt sind sollte man das wissen bevor man über Therapie-Ausmaß spricht. Dann fasse ich meistens meinen Eindruck zusammen und sage, dass ich denke, wir sollten uns gemeinsam Gedanken machen wie weit wir mit der Intensivmedizin gehen möchten, damit es am Ende für's Kind nicht quälend wird. Ich finde es dabei wichtig zu betonen, dass eine DNR-Order (der Name ist ja irgendwie - zu recht - veraltet, aber mir fällt der neue Begriff nicht mehr ein) auch bedeuten kann, dass wir alle Maßnahmen ausschöpfen und weder Hoffnungslosigkeit noch Therapie-Rückzug bedeuten muss. Es ist eben eine Willensäußerung der Eltern, die dem Team einen gewissen Rahmen gibt.

Dann gibt es i.d.R. mehrere Gespräche mit den Eltern, die am Ende als Gesprächsprotokoll und 'Ankreuz-Blatt' festgehalten werden (mit Unterschrift aller Beteiligter).
Beim Therapie-Rückzug ist es wieder etwas anders, da dokumentieren wir die Gespräche im Computersystem und lassen nicht gegenzeichnen. Das fände ich unethisch ("mit dieser Unterschrift habe ich den Tod meines Kindes besiegelt", nein, das muss anders gehen).

[Pandora]

Nach dem Lesen von THawks Post ist mir noch was ganz Wichtiges eingefallen: Niemals sollte den Angehörigen das Gefühl gegeben werden, sie seien es, die über Tod und Leben zu entscheiden hätten, oder "den Stecker ziehen" und den Patienten sterben lassen müssten! Es ist immer die Krankheit die zum Tod führt und die Frage ist nur, ob man von ärztlicher Seite versuchen sollte wie auch immer geartet reinzugrätschen oder von vornhinein der Natur ihren Lauf lassen sollte, auch wenn es das Versterben bedeuten könnte.

[THawk]

Sehr guter Punkt, Pandora. Sehe ich genauso.