Wir machen alle Fehler, das ist ganz normal. Man kann schwere Folgen von Fehlern durch Sicherheitsmechanismen minimieren (gibt da eine sehr anschauliche Grafik mit mehrern löchrigen Scheiben), aber man wird sie nie kompett verhindern können.
Leider ist die Organisations- und Kommunikationskultur vieler Kliniken nicht dafür optimiert, schwere Fehler zu verhindern.