Substitution Hyponatriämie

[Nefazodon]

Sorry für das Wiederbeleben dieses Threads, aber ich bin neulich in der klinischen Praxis mal wieder mit diesem Thema konfrontiert worden, nachdem ich einige Zeit eine Auszeit von der klinischen Medizin hatte und davor nicht wirklich oft mit diesem Thema zu tun hatte.

Ich hatte eine Patientin mit Hyponatriämie (sagen wir bei 120mmol/L) bei der wir den Natriumspiegel wieder anheben wollten. Klar ist soweit, dass man den Natriumspiegel langsam anheben muss. Es sollen wegen der Gefahr einer pontinen Myelinolyse laut Literatur nicht mehr als maximal 10mmol/L in 24h sein laut verschiedener Angaben.

Aufgrund mangelnder klinischer Erfahrung in diesem Bereich bestehen jedoch Unklarheiten/Unsicherheiten beim genauen praktischen Vorgehen:
1. Was benutzt man am Besten? Infusionen mit 0,9% NaCl?
2. Wie schnell stellt man die Infusion ein? (Tropfenzähler hatten wir zu dem Zeitpunkt akut nicht.) Um wieviel mmol/L hebt denn eine Infusion von 500ml NaCl ca. den Natriumspiegel? Besteht bei der Menge schon die Gefahr einer Übersubstitution?
3. Benutzt ihr eine Formel um den zu erwartenden Natriumanstieg zu berechnen, wenn ja, welche? Oder macht ihr das "nach Gefühl"?
4. Wann und wie engmaschig kontrolliert ihr den Natriumspiegel?

Ehrlich gesagt ist mir diese Frage schon ein wenig peinlich, aber ich hab zum praktischen Vorgehen akut bei Google nichts gefunden, gleichzeitig bin ich in solchen Situationen immer etwas unsicher, möchte deshalb aber auch ungern einen Oberarzt fragen.

Für konkrete Antworten bin ich in jedem Fall sehr dankbar!

[cartablanca]

Also ich kenn das so das bereits unter 120 mmol Intensivmonitoring notwendig ist und nicht unter 110. Hat sich da was geändert?

[Nefazodon]

Also ich kenn das so das bereits unter 120 mmol Intensivmonitoring notwendig ist und nicht unter 110. Hat sich da was geändert?

Auch das ist eine gute Frage, für deren Beantwortung ich dankbar wäre...!

P.S: ich habe das Problem mit dieser Patientin übrigens auf die bestmögliche und eleganteste Weise gelöst: Verlegung zu den Internisten!

Trotzdem wäre es mir lieber in Zukunft selbst mehr Sicherheit im Umgang mit diesem Problem zu haben!

[DA1994]

Mit einer englischsprachigen Suche findest du haufenweise Literatur, ich persönlich kann dir uptodate empfehlen.

Natürlich kann man mit 500 NaCl 0,9 keine Hyponatriämie auslösen, in der Regel wird man den Patienten damit auch kein Stück behandeln. Von zentraler Bedeutung sind die Dynamik und die Ursache. In aller Regel hat sich die Hyponatriämie schleichend über Wochen und Monate unter Medikation entwickelt (z.B. HCT), dementsprechend besteht auch kein notfallmäßiger Handlungsbedarf. Eine intensivmedizinische Überwachung ist nur bei schweren neurologischen Symptomen notwendig, bei sehr niedrigen Spiegeln kann es sinnvoll sein für ein besseres Management mit regelmäßigen BGA-Kontrollen eine IMC-Überwachung für die ersten 24 Stunden zu veranlassen.

Bei den typischen asymptomatischen oder milde symptomatischen Verläufen muss die Medikation abgesetzt werden, man kann auch mit NaCl 0,9 etwas gegensteuern. Ansonsten braucht es bei schweren Verläufen eher 3%-Zubereitungen, als Kurzinfusionen oder per Perfusor.
Das würde ich dann nach einigen Stunden (z.B. zum Nachmittag hin) kontrollieren und am nächsten Tag nochmal.

Grundsätzlich ist die Therapie hier hier potentiell gefährlicher als die Erkrankung selbst. Von daher lieber entspannt angehen, anders als bei Kaliumverschiebungen. Und man sollte, auch wenn man ein Konsil stellt, bitte Serumosmolarität und idealerweise auch Natrium und Osmolarität im Urin bestimmen. Damit kann man dann einfach an einer Tabelle ablesen, wo das Problem liegt. Vielleicht fischt man so mal ein kleinzelliges Lungenkarzinom raus. Bei neuroonkologischen und neurochirurgischen Patienten kann die Situation durchaus gefährlicher sein als bei der üblichen Schwindeloma aus dem Heim. Wichtig ist vor Therapie die Diagnostik mit der Frage: Natriummangel oder Hypervolämie?

[daCapo]

Edit: jetzt hat DA1994 das schon beantwortet. Natürlich trifft die Entscheidungen der OA, hier gibt es einigen Spielraum und es gibt verschiedene Wege zum Ziel.

Wichtig ist wie gesagt die Ursache kennen
z.B. Leberzirrhose (schwere Hyponatriämie im fortgeschrittenen Stadium)-->Leberzirrhose behandeln/Anpassung der Medikation
z.B. Diuretika: eher milde Verläufe/Diuretika absetzen-verändern
z.B. SCLC mit SIADH: eher ausgeprägt-->SCLC behandeln und Tolvaptan

Also ich kenn das so das bereits unter 120 mmol Intensivmonitoring notwendig ist und nicht unter 110. Hat sich da was geändert?

wir hatten in der inneren einen sehr jungen (in den 20ern) Patienten mit weit fortgeschrittener äthyltoxischer Leberzirrhose+Aszitesventil.
Der hatte immer Werte von 106-109 und man konnte trotz Substitution, Anpassung der Medikation, Anpassung der Aszitesdrainage (Incompliance) nicht wirklich was verändern, mal wieder um die 120, dann wieder Abfall. Diverse OÄ und CA haben sich daran ausprobiert. Da er immer wieder kehrte (bekannte Incompliance) wegen diverser Problemen und es im ambulanten Bereich beim Hausarzt auch nicht funktionierte, war er dann später immer auf Normalstation (anfangs Intensiv). Transplantation war eigentlich geplant.