Hypoxie Notfallnarkose

[holly.mccoy]

ch hätte gerne mal eure Einschätzung zu einem Einsatz bei dem alles schief gegangen ist, was schiefgehen kann:


Einsatzmeldung: Luftnot, Anfahrt 25 Minuten für NEF. Ich kenne weder Standort, noch Kollegen. Mit dem NEF Fahrer bin ich bis dahin nur Taxi gefahren.
Bei Eintreffen: RTW vor Ort, Patient 32 Jahre männlich, bewußtlos mit GCS 3 in Seitenlage, spO2 93% unter 10 Liter spontan, RR 130/80, AF 10/min, HF 110/min. Überall Tablettenblister (OTC Schlaftabletten), reichlich Erbrochenes, schon von weitem grobblasige RGs. Höchstens träge Pupillenreaktion der mittelweiten Pupillen. Patient nicht schweißig, aus der Nase eine Blutung die wohl der RTW gesetzt hat, aber deren Ursache nicht näher beschrieben werden kann "beim Freimachen der Atemwege passiert".
Fremnd. Liegedauer mind. 2h. Keine VE, keine Allergien.

Nach Eintreffen NEF Zugang, Kristalloide. Entschluss zur Intubation, für Präoxigenierung kein Wendel, kein Guedel, kein Ampubeutel vorhanden. Bei klinisch stabilem Patienten erstmal Verbringen in RTW. Auf Drängen Besatzung Versuch ohne Intubation in Klinik zu fahren, dann aber doch Entschluss zur Intubation und Stoppen RTW. Ansage an Team, Ansage der Materialien. Gewählte Medis nicht da (Succi, Fenta), also Umstieg auf Dormikum, Rocuronium und Ketanest. Larynxtubus als Plan B "ha'ma nich'", Larynxmaske gibt es.

NEF Fahrer zieht auf und fragt während hinten noch gefummelt wird "kann ich schon mal spritzen" und beugt sich über Patient. Stopp! Lautes Durchgehen meiner mentalen Checkliste: Sauger (aus und nicht da), Ampubeutel und Maske (beides nicht da), Tubus da, aber nicht in gewählter Größe (init. 8). Medis (da, aber nur in grade ausreichender Dosiserung). Liege in Schwerlast lässt sich nicht vernünftig einstellen (Höhe, Neigung, Kofstütze) Dabei habe ich dann die suff. Präoxygenierung vergessen) *Sch...!

Dann nach Medigabe nach ca. 40 Sekunden Sistieren der Spontanatmung, Intubationsversuch, Stimmeben gut einstellbar, aber der Tubus will nicht durch, Abbruch nach sicher <30 Sekunden, dennoch Sättigungsabfall auf 60%, keine Info durch die Umstehenden, allerdings auch keine Nachfrage durch mich. Maskenbeathmung mit zügiger Aufsättigung. Einsetzen Larynxmaske mit insuff. Sättigung um 85%. Zurück zu Maske/ Beutel, NEF Fahrer Videolaryngoskop holen lassen.

Als da, erneuter Intubationsversuch, Absaugen Flüßigkeitsspiegel im Mundhöhle (Sauger schon wieder weg), dann Intubation unter Sicht <30 Sekunden. Ansage spO2 (tiefte 70%) wieder nur nach Aufforderung, trotz vorheriger Beauftragung NEF Fahrer und Nicken dessen. Umstellen auf mach. Beathmung, nur druckkontrolliert möglich. Gute Oxygnierung (98%) und Decarboxylierung (von 70mmHg auf 40mmHg).

Bei Übergabe an ITS sind die Pupillen weiter mittelweit, keine Lichtreaktion RR 130/75 mmHg, HF 110/min. Der Patient war nie bradykard, nie schweißig (Medis?).


Ich weiß, dass hier sehr viel schief gegangen ist. Ich hätte direkt intubieren sollen und hätte unbedingt präoxygenieren müßen. Wie ich hätte noch dtl. kommunizieren können, wüßte ich nicht. Ich hatte das Gefühl die drei Kollegen waren die ganze Zeit über recht gleichgültig der gesamten Situation über. Sprechen wollte hinterher auch niemand darüber.

Was denkt ihr, wir sehr haben die Hypoxiephasen dem Patienten zusätzlich geschadet? Ist die ausbleibende Pupillenreaktion prognostisch verwertbar?

Danke!

[Solara]

Warum war denn das ganze Zeug nicht da? Die Leute, mit denen du vor Ort warst waren nicht optimal. Die müssen dir erklären können, warum es da aus der Nase geblutet hat und warum nichts da war! Maske und Ambubeutel fehlend?!? Bei NEF und RTW?

Ich würde dringend auf eine Nachbesprechung bestehen.

[WackenDoc]

Mit was für einer Karre bist du denn gefahren? Dass MAL Zeug nicht in der Wohnung ist, ist das eine- das kann man holen lassen. Aber warum war das nicht auf dem RTW? Wieso verschwindet die Absaugung?
Irgendwie scheint es auch ein allgemeines Kommunikationsproblem im Team zu geben- ich kenne es so, dass man kurz gemeinsam überlegt, ob alles bereit ist und erst anfängt, wenn alles vorbereitet und alle Beteiligten soweit sind.

Rein fachlich kann man einen Patienten mit Intox bei leidlich suffizienter Oxygenierung auch erstmal in Seitenlage in den RTW bringen und da alles in Ruhe machen. Sinnigerweise vorher mal absaugen wenn der Siff im Hals steht. Man kann die durchaus auch so bis in´s Krankenhaus fahren. Das ist die Entscheidung des Notarztes unter Berücksichtigung von Einwänden des Teams.

Wieso gibt es kein Fenta aufm RTW? Oder ist das Zeug im NEF- aber selbst dann kann man ja holen lassen.

[Mano]

- Eine Schädigung durch die (wohl sehr) kurzen Hypoxiephasen halte ich für eher unwahrscheinlich.
- Wenn der Patient vorher bereits 10l/min O2 via Maske erhalten hat, dann war er doch (für diese Verhältnisse) optimal präoxygeniert. Wenn er ateminsuffizient ist, wie soll es dann mehr werden? Allenfalls eine assistierte Beatmung hätte man versuchen können - ist aber meiner Erfahrung nach häufig auch nicht wirklich hilfreich.
- Unter diesen Bedingungen (offensichtlich unzureichendes Material und inkompetente Besatzung) hätte ich die Intubationsindikation auch sehr, sehr streng gestellt. Der Patient war mit 93% Sättigung nicht akut hypoxiegefährdet und wenn du ihn in stabile Seitenlage gebracht hast auch nicht aspirationsgefährdet.
- Wenn ich präklinisch intubiere, dann würde ich wenn immer möglich das im RTW machen. Außerhalb eigentlich nur bei Reanimation oder absoluter Indikation.
- Außerhalb des OPs (und eigentlich auch dort) musst du immer (!) für jeden (!) mitdenken und darfst dich eigentlich nie (!) auf irgendwas verlassen. Das gilt eigentlich umso mehr, desto schlechter man das Personal kennt und einschätzen kann. In der Regel gewinnt man doch innerhalb von wenigen Sekunden einen Eindruck, was man vom RTW-Team erwarten kann oder auch nicht.
- Bei GCS3 hätte man auch eine Intubation mit minimaler Narkose (Relaxanz und nur ein wenig Dormicum erwägen können).
- Ich versuche mir immer den Pulston mit Sättigungsmodulation einzustellen. Während das im OP Standard ist, muss man außerhalb (Intensivstation, Diagnostik, Rettungsdienst) in der Regel aktiv danach suchen/ fragen. Befreit mich und meine Aufmerksamkeit aber ungemein - im Zweifelsfall schaut nämlich im Notfall (also dann, wenn es wirklich wichtig wäre) nie jemand auf den Monitor.
- Warum hattet ihr keinen Beatmungsbeutel!? Über alles andere kann man ja diskutieren, aber der ist doch garantiert auf jedem RTW...
- Dokumentation: Gerade nach solchen Einsätzen versuche ich die Situation (blutende Wunde unklarer Herkunft) und meine Abwägungen (keine Intubation bei noch suffizienter Spontanatmung und schwierigen präklinischen Bedingungen) möglichst objektiv zu dokumentieren.

[holly.mccoy]

Hallo,

Danke schon mal für Eure Antworten.

Primär waren die Sachen nicht beim Patienten, hätte/ wurde dann teilweise geholt (Ampubeutel, Videolaryngoskop, Relaxans), aber teilweise war es auch einfach nicht da (Wendel, 8er Tubus, Combitubus), weder auf RTW noch auf NEF.
Die Saugung fiel immer wieder runter und/ oder wurde ausgeschaltet.

Ich gebe Euch völlig recht, das Team war nicht der Kracher und die Kommunikation lief offensichtlich auch nicht. Dabei habe ich damit bisher noch keine Probleme, da ich eigentlich immer laut sage, was ich denke und was ich plane.
Die vergeigte Präoxygenierung kann ich allerdings wirklich nur auf meine eigene Kappe nehmen.

Wenn noch jemand Erfahrungen/ Meinungen/ Spekulationen zu den hypoxischen Phasen hat, dann wäre ich darüber dankbar!