Treffpunkt für Anästhesisten

[Rettungshase]

Laut meinen Oberärzten gibt es da Daten, kann dir aber leider gerade kein Paper o.Ä. nennen.

https://academic.oup.com/bja/article...l_1/i98/263780
Aus dem BJA: BIS-Monitoring kann bei Patienten > 60a das Auftreten eines Delirs verringern, allerdings nicht das Auftreten von POCD.

[ChillenMitBazillen]

Warum überhaupt in diesem Schema pauschal Opiat zur Einleitung bei instabilen Patienten? Das sind Patienten, bei denen wir präklinisch nur eine Narkose einleiten, weil alles andere noch gefährlicher ist. Da gebe ich persönlich das Opiat erst zur Aufrechterhaltung, wenn der Kreislauf unter Kontrolle ist. Wenn man das Opiat vor dem Relaxans gibt, sind die Vorteile des Ketamins dahin (Spontanatmung unter hohen Ketamindosen kann man mit einem Hauch Opiat wegpusten, Kreislaufstabilität durch Sympathikusaktivierung). Wenn man es nach dem Relaxans gibt, ist es vor der Laryngoskopie niemals angekommen.

Ich persönlich bleibe bei wirklich instabilen Patienten meist bei Ketamin (Dosis: bis Patient ruhig, meist so 1,5-2mg/kg)+Rocuronium(1,5mg/kg, damit ist es wirklich schnell) oder Succi +- ggf. eine Spur Midazolam (weit unter 0,2mg/kg) oder Propofol. Damit ist zB auch bei wehrhaften Patienten eine wirklich gute Präoxygenierung möglich.

Es ist überhaupt gar keine Frage, dass man jeden Patienten mit Opiat+Propofol+Relaxans einleiten kann, aber das gehört in geübte Hände und in ein Setting mit adäquatem Monitoring, nicht zum Nicht-Anästhesisten in den Straßengraben. (Und die Aussage eines fachfremden Intensivmediziners, dass Propofol ja doch sehr häufig Asystolien macht, bestärkt mich in dieser Meinung ;) )

[Philip_MHH]

Dann sehen wir das ja recht ähnlich ...

[Sebastian1]

Grade n ganz netter Artikel veröffentlicht worden zur prähospitalen Notfallnarkose - auch für Nichtanästhesisten:
https://dasfoam.org/2018/11/10/112-notfallnarkose/

Wie auch immer: Ich glaube, die wichtigsten Ratschläge, die man ungeübten mit auf den Weg geben kann für die prähospitale Notfallnarkose:

1. Nimm, was du kennst und beherrschst (und sieh zu, dass du eine Kombination beherrschst, die bei dir auf dem NEF auch verfügbar ist).

Man muss nicht über Dinge philosophieren, die im eigenen Wirkungskreis nicht zur Verfügung stehen. Man kann sich an die zuständigen Organe wenden (ÄLRD zB), aber primär muss man mit dem zurechtkommen, was da ist.
Und umgekehrt: Wenn ich verschiedene Sachen da habe, dann nehme ich, was mir vertraut ist. Das gibt einem Selbst und dem Patienten die größte Sicherheit.

2. Wenn die Indikation für die Narkose steht, ist die Atemwegssicherung obligat.

Der größte Quatsch, der in den Köpfen herumgeistert, ist "Im Zweifelsfall zur Spontanatmung zurückkehren".
Die Indikation steht, der Patient ist gefährdet, also muss er irgendwie oxygeniert werden. Im Idealfall durch den Tubus, am zweiter Stelle durch alle anderen Verfahren bis hin zur Koniotomie.
Wenn die Narkoseinduktion lege artis war, wird der Patient nicht wieder anfangen zu atmen, bevor er schwerst hypoxisch/tot ist.


Ich persönlich (!) bevorzuge bei instabilen Patienten hochdosiertes Opiat plus ein bisschen Propofol plus Relaxans - weil ich das als FA Anästhesie kann udn auch mit Katecholaminen entsprechend umgehe. Es spricht überhaupt nichts dagegen (bei fehlenden KI), das zB mit Esketamin zu machen (welches im Gegensatz zum Propofol auch analgetisch wirksam ist - ich würde es dennoch durch ein Opiat supplementieren, aber siehe Punkt 1).

zu deinem Punkt:

das gehört in Geübte Hände und in ein Setting mit adäquatem Monitoring, nicht zum Nicht-Anästhesisten in den Straßengraben.

ein Veto: Jeder, der eine Narkose bei einem Patienten einleitet, steckt da bitte auch Tubus, LaMa, LT oder sonstwas rein oder macht Maskenbeatmung - sprich: oxygeniert den Patienten. Jeder, der als NA arbeitet, muss irgendeine Expertise in der Sicherung der Atemwegs haben, denn die Situation kommt unweigerlich in der Tätigkeit.
Und was das Monitoring betrifft, gibt es auch klare Vorgaben.
Ich möchte keinen Patienten erleben, der an der ösophagealen (und nicht erkannten) Fehlintubation verstirbt, nur weil man zu selbstsicher/inkompetent war, etCO2-Monitoring zu machen.
Unsere RTW und NEF sind überall entsprechend ausgestattet, und es liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes, das Monitoring entsprechend zu etablieren. Je unerfahrener, desto eher.

[ChillenMitBazillen]

Ich stimme dir auch voll und ganz zu, dass man in schwierigen Situationen das nutzen sollte, was man kennt. Es geht mir nur um die Kollegen, die nix richtig kennen und eine Checkliste brauchen, um sich die Dosierung von drei Narkosemedikamenten zu merken. Das sind bestimmt nicht die, die während der Intubation selbst die Hand am Puls haben und Arterenoldosierungen ansagen Daher finde ich es eben reizvoll, die Hypotension auf die Zeit nach der Intubation zu verschieben (die Hypotension kommt ja auch bei Ketamin).