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Aktive Benutzer in diesem Thema

  1. #1
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    So, Versuch Nummer 2, der erste ist leider nicht übernommen worden,
    ich würde gerne ein paar Meinungen einholen einen relativ seltenen Fall betreffend, Umfang wird etwas kurz gehalten da aufgrund der Seltenheit ggfs. auch Rückschlüsse gezogen werden können.

    Kachektische Patientin (Anorexie) unter Low-Refeeding, klinisch unauffällig, metabolisch aber zunehmend am Entgleisen, vor allem was Pankreas / Leber betrifft.

    -TAGS steigend, allerdings sehr variabel
    - Albumin normal bzw. indifferent

    - INR manchmal geringgr. erhöht, CHE manchmal leicht vermindert
    - Pankreas / Leber tw. mit exzessiven Auslenkungen (mehrfach sonographisch normal, kein HW auf Atrophie bzw. Lipomatose) ohne HW auf Cholestase (Bili normal)
    -Massivste Hypoglykämien wo jeder andere schon tot wäre (bei reduziertem C-Peptid und Insulin - wsl. gegenregulatorisch als Schutzmaßnahme bzw. wsl. auch bei reduzierter Insulinsensitivität; somit auch gleichzeitig keine artifizielle Insulinapplikation)
    -Myoglobin immer erhöht, allerdings normal
    -CK und LDH immer erhöht (allerdings ohne dass man hier spezifische Muster erkennen könnte
    -Laktat normal, BGA mit leichter Alkalose
    -Elastase: noch ausstehend
    -Albumin/Krea Ratio im reduziert
    -NIERE immer normal
    -Compliance hervorragend
    -Transferrin als Syntheseparameter leicht reduziert
    -Cortisol erhöht (was aber bei der Stoffwechsellage nicht mehr sinnvoll zu interpretieren ist)
    -Exzessiv hohe Leberfermente > 1000 (ASAT, ALAT, GGT), Lipase und Amylase mit Höchstwerten um 300


    Alle Blutabnahmen nur noch arteriell, also auch keine Hämolyse

    so und jetzt wirds spannend:

    Harnstoff / Ammoniak immer erhöht (Harnstoff >> Ammoniak). Wo ich nicht weiterkomme ist, ob es sich hier eventuell schon um eine Pankreasinsuffizienz handelt und Energiereserven nach wie vor durch Gluconeogenese mit konsekutiver Proteolyse bereitgestellt werden ODER ob das Refeeding hier greift und es hier zu einem Overload des Harnstoffzyklus kommt.

    Hat jemand noch Ideen wie man das weiter Differenzieren kann?



  2. #2
    Registrierter Benutzer
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    Okay, offenbar ist auch hier nicht die gespeicherte Version direkt übernommen worden bzw. nur die nicht-korrigierte Form, daher noch ein paar Anmerkungen:

    -Hämolyse im Sinne von nem reduzierten HB ist negativ, was gegen ein Refeeding-Syndrom spricht
    -Myoglobin immer erhöht (allerdings nicht übermäßig)
    -Laktat im Normbereich
    -Laborchemische Vorbefunde nicht vorhanden
    -Niedrigster Glucosewert: 30 (!)
    -Phosphat im Normbereich bzw. leichte Hypophosphatämie (unter Substitution) -> hier auch keine direkte Korrelation zu den anderen Laborparametern
    -Elektrolyte sonst im Normbereich, insb. Kalium (spricht gegen Refeeding Syndrom)
    -Volumen/Osmo: Euvoläm/Normoton (somit auch hier keine Verfälschungen möglich)

    Daher... interessant wäre tatsächlich ob die Azotämie im Rahmen von nem Refeeding-Prozess auftritt oder nach wie vor eine endogene Proteolyse auftritt um den eigenen Energiebedarf zu decken.


    Ich bin schon praktisch alles unter Würdigung von Gewicht, Diättagebuch, biochemischen Relationen, HWZ der einzelnen Enzymen etc. Durchgegangen, es gibt kein einheitliches Muster, auffällig sind massive (tw. von einen Tag auf den nächsten) Fluktuationen.



  3. #3
    Vögelchen
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    Ich habe zwar keine Ahnung, lese aber interessiert mit.

    Wieviel weigt sie denn, bzw. wie war der Gewichtsverlauf in der letzten Zeit?
    Wieviel Kalorerien und Eiweiß nimmt sie jetzt zu sich, und wieviel vorher?
    Wie ist es mit der Flüssigkeitsaufnahme?



  4. #4
    Diamanten Mitglied
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    Zitat Zitat von Hendersson Beitrag anzeigen
    Anorexie
    -Compliance hervorragend
    Komische Kombination.
    Zitat Zitat von Hendersson Beitrag anzeigen
    -Myoglobin immer erhöht (allerdings nicht übermäßig)
    -Myoglobin immer erhöht, allerdings normal
    -CK und LDH immer erhöht (allerdings ohne dass man hier spezifische Muster erkennen könnte
    - NIERE immer normal
    oder nach wie vor eine endogene Proteolyse auftritt um den eigenen Energiebedarf zu decken.
    Was heißt denn "Niere normal" für dich? Normale Krea-Werte? Die Frage ist doch ob man als kachektischer Mensch bei normal funktionierender Niere ohne Myolyse überhaupt auf "normale" Kreawerte kommt. Wir hatten mal eine junge kachektische Patientin die mit ihrem Krea eher so bei 0,1-0,2 lag (NW 0,7-1,1). Und bei Bodybuildern behauptet man dass deren Krea-Werte an sich aus schon höher wären. Insofern würde ich sagen Myoglobin + CK erhöht bei kachektischer Patientin mit normalem Krea spricht für Myolyse.
    Zitat Zitat von Hendersson Beitrag anzeigen
    es gibt kein einheitliches Muster, auffällig sind massive (tw. von einen Tag auf den nächsten) Fluktuationen.
    Wir hatten sowas auch mal. Eine Patientin mit massivsten Fluktuationen, bei ihr waren es auch Laborwerte, vor allem aber auch Blutdruckwerte. Ein paar Monate später kam von einer Uniklinik dann ein Brief dass bei der Patientin Münchhausen-Syndrom diagnostiziert wurde. Ich will hier um Himmels Willen niemandem irgendwas unterstellen, man sollte sowas nur im Hinterkopf haben.
    Die haben das rausgefunden indem sie alle Kliniken der Umgebung (Radius 150km) abtelefoniert haben und sich alle Briefe jeweils schicken ließen. Plötzlich ergaben sich fast durchgehende Krankenhausaufenthalte ohne dass die betreffenden Kliniken das voneinander wussten. Krasser Fall war das...



  5. #5
    Registrierter Benutzer
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    Bzgl Compliance: Der Ernst der Lage ist bewusst und auch diätische Vorschriften werden (unter Kontrolle) eingehalten. Was in einem Menschen vorgeht weiß natürlich niemand...

    Was das Krea betrifft, es ist immer im Normbereich, geringgr. Auslenkungen nach oben, sobald alle anderen Werte auslenken.

    Die Frage ist doch ob man als kachektischer Mensch bei normal funktionierender Niere ohne Myolyse überhaupt auf "normale" Kreawerte kommt.
    Naja offenbar hat sie aber noch eine intakte Harnstoffsynthese / Harnstoffzyklus, was im Endeffekt ja auch bedeutet, dass die Proteolyse noch ganz suffizient arbeitet (dann hätten wir aber die von dir angedeutete Konstellation, dass dann auch die CK und das Myoglobin nicht erhöht wären - sofern ich dich jetzt richtig verstanden habe) Krea normal / Harnstoff immer ++

    Es sind alle anderen Nierenretentionsparameter, insbesondere Elektrolyte im Normbereich, das Myoglobin immer mit geringgr. Erhöhung bzw. wurde das nur 2 x bestimmt, wie hoch kann ich nochmal nachsehen. Bestimmt wurde das meinerseits auch nur, um 1) zu sehen ob eventuell tatsächlich vlt. ein Hyperaktivitätssyndrom vorlag (und ggfs. im Sinne von ner Münchhausen-Symptomatik körperliche Arbeit zu verrichten) bzw. zusammen mit der Bestimmung von Prolaktin und ner BGA ob im Rahmen von nem Hypo vlt. ein (nächtlicher) epileptischer Anfall mit konsekutiver Hypoxämie / Anoxie eingetreten ist (und die dann diverse Organschäden bedingt haben)... also die Theorien werden in Anbetracht der Gesamtsituation schon etwas ... absurd.

    Was das Münchhausen betrifft, ich weiß dass sowas bei der Konstellation immer im Hinterkopf zu behalten ist, momentan ist da aktuell nicht auszugehen. Wo ich herkomme ist das Krankenhaussystem sehr "transparent" - es ist genau nachvollziehbar wo du mal gewesen bist, was gemacht wurde inkl. der gesamten Diagnostik, einfach allem. Da gibt es keine Auffälligkeiten.

    Daher auch die Bestimmung von C-Peptid und Insulin bei V.a. auf Insulinapplikation.

    Was eben absolut nicht mehr nachzuvollziehen ist, dass sind die extremen Fluktuationen von Pankreas- und Leberwerten, das schwankt täglich immer jenseits von gut und böse.


    Wieviel weigt sie denn, bzw. wie war der Gewichtsverlauf in der letzten Zeit?
    Wieviel Kalorerien und Eiweiß nimmt sie jetzt zu sich, und wieviel vorher?
    Wie ist es mit der Flüssigkeitsaufnahme?
    Ja das ist interessant, auch das Gewicht fluktuiert, das ist tw. schon auffällig weil hier die Gewichtssprünge kaum möglich sind -> 3 Tage um 2 kg mehr (daher gewogen nur noch morgens). Wobei das auch auf gewisse pflegerische "Fehler" bedingt sein kann...Flüssigkeitsaufnahme wurde restringiert nachdem einmalig initial ne gewisse Hyponatriämie aufgetreten ist, sonst ohne
    Auch das wird erst jetzt protokolliert, auffällig ist (aber "schwacher" Befund) dass einmalig bei einem Gewichtshöchstwert alle Parameter verhältnismäßig "normal" waren (davon rede ich jetzt von ner ASAT von ca. 700...), sobald das dann zu fluktuieren beginnt, entgleist auch alles. Es ist auch schwierig das ganze mit dem Phosphat zu korrelieren, da bei (ohnehin nur mäßigen Auslenkungen) substituiert wird und ein Refeeding-Sydnrom wiederrum erst nach 4 Tagen auftritt. Momentan sind KHs eher restriktiv gehandhabt, v.a. Proteine schwerpunktmäßig.

    Das wäre noch zu erwähnen, die Patientin ernährte sich vorher vorwiegend von proteinreicher Ernährung, wenn KHs, dann nur in Form von Bonbons, reine Glucose, keine komplexen KHs, wo ja dann exogen das Pankreas schon viel an seinem Tätigkeitsprofil verliert. Naja mal schauen, wenn die Elastase reduziert ist, dann gibt das schon mal eine ganze Menge mehr aufschluss. Ist sie normal wird es noch rätselhafter.

    @xyl15 nochmal:
    Du gehst eher von ner Myolyse und nach wie vor katabolem Stoffwechsel aus sofern ich dich verstanden habe...



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