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Absolute Arrhythmie
17.07.2015, 19:13
Blöde frage: ist das nicht ein Kunstfehler?
Sebastian1
17.07.2015, 19:49
Schöner Bericht, Bille. Und schön, dass das mit dem NaCl 0,9% endlich mal in mehr Hirnen anzukommen scheint. Aber selbst unsere Nephrologen schwören noch drauf, weil die VEL ja Kalium enthalten (jo, so ca 4 mmol/l. Um das K+ um 1 mmol/l systemisch zu heben müsste ich beim Durchschnittserwachsenen aber schon 100 mval reinschütten. Und es gibt, wenn es denn SO ein Problem ist, auch noch kaliumfrei 2/3-E'lytlösungen...).
Was gebt ihr im Übrigen an Infusionsregime bei Patienten mit HYPERnatriämie auf ITS? Irgendwer kam jetzt um die Ecke mit NaCl 0,45%, ich halte das ja für keine tolle Idee...
][truba][
17.07.2015, 19:49
Möchte ja auch immer gern was lernen. Wir machen es so, dass wir 10-20ml G40 (unverdünnt) per ZVK geben. Ich kann Billes super Erklärung gut nachvollziehen und mir war es bisher nicht bewusst, dass das dann passiert.
Ist denn das Vorgehen, wie wir es praktizieren richtig und wenn ja, worin liegt der Unterschied? Ich blick es leider nicht ohne Hilfe. Würd mich über ne Erklärung freuen. Auch gern per PN wenn es hier nicht passt.
Sebastian1
17.07.2015, 19:51
So kenn' ich es auch, truba. Im akuten Hypo 40% Glukose, so 8-16g, reicht zum Aufwachen. Und dann beim normalen Diabetiker halt wieder ganz normale orale Nahrungsaufnahme.
erdbeertoertchen
17.07.2015, 19:55
Danke Bille, du kannst echt gut erklären und hast wirklich gut reagiert. Wieder etwas mehr gelernt.
eine Frage hätte ich noch, hat sich erledigt, Frage wurde gerade beantwortet.
@Bille: Und wieder Insulin zu spritzen, um das Kalium wieder in die Zellen zu bekommen?
Sebastian, eure Nephrologen sollten auch mal den von mir zitierten Artikel lesen, da steht auch drin, warum man sich wegen dem bisschen Kalium (was immer wieder gerne als Gegenargument gegen VEL benutzt wird), keine Sorgen machen muss ;-)
Bei Hypernatriämie, meist bei uns Dehydration, hängen wir balanciert VEL und erlangen damit einen schön langsamen Abfall. Wenn der zu langsam ist oder sich nicht einstellt einfach G5 oder Aqua oder Teil Elektrolyt mit ran. Aber primär TEL halte ich nicht für schlau.
Unter Billes Rea hätte ich wohl noch primär Ca gegeben, soll ja zumindest bei klassischer Hyperkaliämie am schnellsten sein oder gäbe es einen Grund dagegen dem ich gerade nicht sehe?
Moorhühnchen
17.07.2015, 20:41
Sebastian, eure Nephrologen sollten auch mal den von mir zitierten Artikel lesen, da steht auch drin, warum man sich wegen dem bisschen Kalium (was immer wieder gerne als Gegenargument gegen VEL benutzt wird), keine Sorgen machen muss ;-)Könntest Du den vielleicht via PN schicken? Tät mich sehr interessieren! :-)
Pottmed, der artikel würde mich auch sehr interessieren! Gerne ebenfalls per PN!
THawk,
Ca hat uns letztens in ebenfalls hyperkaliämen CPR-Situation gute Dienste geleistet.
Sebastian1
17.07.2015, 20:48
Schliesse mich der Bitte um den Artikel an :-)
http://www.springermedizin.de/volumensubstitution-mit-nacl-09/5811644.html
Ich oute mich auch mal als Hobby-Internist ;-)
Ist aber leider nicht kostenfrei zu beziehen
Schöner Bericht, Bille. Und schön, dass das mit dem NaCl 0,9% endlich mal in mehr Hirnen anzukommen scheint. Aber selbst unsere Nephrologen schwören noch drauf, weil die VEL ja Kalium enthalten (jo, so ca 4 mmol/l. Um das K+ um 1 mmol/l systemisch zu heben müsste ich beim Durchschnittserwachsenen aber schon 100 mval reinschütten. Und es gibt, wenn es denn SO ein Problem ist, auch noch kaliumfrei 2/3-E'lytlösungen...).
Was gebt ihr im Übrigen an Infusionsregime bei Patienten mit HYPERnatriämie auf ITS? Irgendwer kam jetzt um die Ecke mit NaCl 0,45%, ich halte das ja für keine tolle Idee...
Danke für euer aller Lob :-)
Ich spiele auch gerade den Erklärbär für Jung-Assis auf Intensiv mit den vielen 'w-'Fragen..
Hühnchen:
In der Situation hab ich nur instinktiv gedacht (aber wofür lernt man die Physiologie nun mal immer und immer wieder).. Hergeleitet hab ichs dann zum Erklären für die Kollegin beim Protokollausfüllen.
AA:
Es ist vllt ein CIRS-Fall/Kommunikations-Intentions-Anwendungs-Fehler. Ein Kunstfehler nicht ganz.. Dafür sind zu viele Faktoren im Spiel.. Der Pat wäre vmtl an den Vorerkrankungen und der derzeitigen Verschlechterung, die diese Entgleisungen überhaupt bedingt haben, sowieso verstorben.
Hypernatriämie: In meinem alten Haus gabs Tee über die MS, Seb.
Was war passiert: in der Dialyse war eine Hypoglykämie zwar klinisch aufgefallen aber laborchemisch nicht gesichert. die Elektrolythe postdialysat(orisch?) seien unauffällig gewesen. Die Kollegen hatten es etwas gut gemeint, ca100mg Glc direkt in den rechten Vorhof rauschen lassen - ad1) "so etwas wie Fruchtwasser"emboliegefahr - ad2) hypoosmolare Elektrolythverschiebung --> alles Glc zieht sich das Kalium direkt aus den Zellen, als erstes den Herzzellen, da man eh grad vor Ort ist, sekundär Wasserausstrom aus den Zellen. D.h. im Blut steigt das Kalium extrem an, in den Zellen ist es kaum mehr vorhanden & das mit glücklichem Ausgang auszugleichen ist extremst schwer.. da es zum Zellzerfall etc kommt (das Bild mit den platzenden Zellen, weil total wasserentzogen..)
Das einzige, was man (vmtl auch nur minutenlang) machen kann, ist die Pufferung. Ich hätte am liebsten eine ganze Kiste Nabic da reingeschüttet, das ist aber auch nicht ganz sicher möglich. Eine Plasmapherese hätte vllt was gebracht..?.
Jetzt hast du mich neugierig gemacht: Über welchen Mechanismus "zieht Glucose Kalium"? Mir ist nur der Gluc/K+-Cotransporter gerade präsent und der ist afaik undirektional und insulinabhängig... Der 2. Teil Kalium-Anstieg durch osmotischen Zellschaden ist nachvolziehbar für mich.
NaBic ist sicher einer gute Wahl gewesen. Hoher Eintrag von Natrium für osmot. Ausgleich und Alkalose gegen die Hyperkaliämie...
@ Sebastian:
Hypernatriämie ist ja meist Ausdruck eines Volumendefizites. Plädiere für langsamen Ausgleich mit "freiem Wasser" bspw. Glc5% (plus VEL wenn man mag.)... Aber Natrium hat der eigentlich dann genug an Bord...
Ich habe das so verstanden-
Glc als Symport der Na/K-ATPase, dabei Konzentrationsgradient als treibendes Mittel.
Ist das jetzt extrazellulär höher bis extrem viel höher, kommt es zu einer Verschiebung der E'lythe über der Membran, K+ wird nach EZZ transportiert, es kommt zu einer Depolarisation und fehlende Repolarisierung über der Zellmemnran mit möglich erhöhtem Leckstrom..
Ja, Lava: Glc/Insulin in einem entsprechenden Verhältnis zur Zell-auffüllung, bzw
Solara/thawk haben auch Calcium vorgeschlagen.
(Das wird vermutlich/hoffentlich auf der Intensiv dann eingesetzt worden sein.. Wirkt schnell, wirkt nur kurzzeitig.)
Resonium wäre auch ein Mittel, um alles dann genannt zu haben.
Relaxometrie
17.07.2015, 23:31
Jetzt hast du mich neugierig gemacht: Über welchen Mechanismus "zieht Glucose Kalium"? Mir ist nur der Gluc/K+-Cotransporter gerade präsent und der ist afaik undirektional und insulinabhängig.
Das wollte ich auch fragen und anmerken. Ist ja jetzt beantwortet.
Aber das:
da es zum Zellzerfall etc kommt (das Bild mit den platzenden Zellen, weil total wasserentzogen..)
verstehe ich nicht. Warum platzen Zellen, denen Wasser entzogen wird? Zellen platzen doch eher, wenn sie z.B. in destilliertem Wasser liegen und gemäß dem Konzentrationsgradienten übermäßig viel Wasser in die Zelle einströmt.
Wie kommt Ihr, die Ihr den Internisten abonniert habt, an das Heft? Einfach direkt abonniert, oder würde sich die Mitgliedschaft in einer Fachgesellschaft lohnen, in deren Rahmen man die Zeitschrift dann günstiger bekommt?
Absolute Arrhythmie
18.07.2015, 05:12
@Relaxo: Die Glucose diffundiert aufgrund des Konzentrationsgefälles per erleichterter Diffusion in die Zellen, übrig bleibt freies Wasser. Das Plasma ist also hypoton, die E'lyte etc können nicht einfach so durch die Membran, zum Konzentrationsausgleich muß also Flüssigkeit in die Zelle einströmen. Die Zelle platzt und setzt Kalium frei.
Soweit richtig verstanden?
Von einem K-Glc-Symport hab ich in physio noch nie was gehört, nur vom Na-Glc-Symport der sekundär aktiv die Energie der Na-K-ATPase nutzt, insulinabängig ist doch auch nur der Glut4 in den Fett- und Muskelzellen, oder irre ich mich da?
Insulin fördert das einströmen von kalium in die Zelle doch über die Aktivierung der Na-K-ATPase.
Gallilei
18.07.2015, 08:58
Spannender lehrreicher Fall, danke dafür!
Alle, die den Artikel wollten, haben eine PN ;)
@ Relaxo: Bin im BDI, dort ist das Abo enthalten, für Studenten ist das noch ziemlich günstig.
@ Bille: Danke für den Fall, habe sehr viel gelernt. Gerne mehr davon :-)
Relaxometrie
18.07.2015, 11:23
Alle, die den Artikel wollten, haben eine PN ;)
Ich würde auch wollen :-)
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