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Nessiemoo
17.07.2019, 18:45
Hatten auch so ein Fall - Patientin mit fulminanter Lungenarterienembolie synkopiert und holt sich eine traumatische Subarachnoidalblutung hinzu. Muss man trotzdem antikoagulieren und hoffen, dass die Blutung nicht größer wird. (was leider in dem Fall doch wurde).
Bestimmte Sachen sind halt leider einfach nicht mehr mit Leben vereinbar.
Weißes_Rössel
18.07.2019, 11:28
??? Ernsthaft?
Also ich weiß ja jetzt nicht im letzten Detail was die Herzchirurgen machen.......
....... ist für mich keine Einzelfallentscheidung sondern klingt eher nach Schmarrn.
Danke für die konstruktive Kritik. Ich schrieb "rein theoretisch", gemeint als Überlegung als Alternative zur PCI. Das Verfahren mit der OPCAB bei Patienten mit Blutungsrisiko unter DAPT haben wir so schon häufiger erfolgreich angewendet. Tatsächlich würde der Patient für die PCI Heparin mit der ACT über 250 erhalten und dann bei STEMI 12 Monate DAPT. Für nen OPCAB Bypass erhalten die Patienten bei Annaht ebenfalls Heparin mit ner ACT über 250, was dann später (teilweise) antagonisiert wird. Als Gedankenspielerei hätten wir so nicht wesentlich etwas gewonnen, außer dass der Patient keine DAPT benötigen würde. Aber immerhin. Insgesamt haben wir ja jetzt schon festgestellt, dass es sich in so einem Case eher um eine Lose-Lose-Situation handelt, die in Einzelfall im Team z.B. mit den Neurochirugen zu entscheiden ist.
Christoph_A
18.07.2019, 12:10
Wieso sollte der Patient zwingend 12 Monate DAPT erhalten, nur weil es in irgendeiner Leitlinie steht? Hier ist definitiv die genaue Diskussion des ganzen im Heart Team mit Einzelfallentscheidung vorrangig. Ich persönlich würde zu einem BMS mit 4 Wochen DAPT raten, anschließend engmaschige kardiologische Kontrollen und ggf. Rekoro nach 6+X Monaten und Implantation eines DES, wenn die SAB abgeheilt ist.
Offpump so einen Patienten zu operieren ist halt wieder so eine kardiochirurgische John Wayne Hüftschußmethode, kann funktionieren, muß aber nicht....würd ich jetzt, aus meiner kardiologischen Warte ablehnen beziehungsweise eher als ultimo Ratio sehen.
BMS? Gibt es die überhaupt noch? ;-)
Christoph_A
18.07.2019, 14:20
@ evil: Klar und gerade bei Indikationen, bei denen man nicht lange eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung haben will, sind die noch sehr en vogue, insbesondere bei Tumorgeschichten.
BadGateway502
18.07.2019, 16:25
Hatten auch so ein Fall - Patientin mit fulminanter Lungenarterienembolie synkopiert und holt sich eine traumatische Subarachnoidalblutung hinzu. Muss man trotzdem antikoagulieren und hoffen, dass die Blutung nicht größer wird. (was leider in dem Fall doch wurde).
Bestimmte Sachen sind halt leider einfach nicht mehr mit Leben vereinbar.
Überlege da folgendes Vorgehen:
Cava-Schirm zur Vermeidung einer LAE und kurzfristige Heparinisierung. Bei Progression der SAB dann trotzdem neurochirugische Intervention.
Pampelmuse
18.07.2019, 16:55
Immer noch kein Dienstplan für August in Sicht. Ist ja auch erst der 18. heute...
vanilleeis
18.07.2019, 17:21
Immer noch kein Dienstplan für August in Sicht. Ist ja auch erst der 18. heute...
Dito...
Nessiemoo
18.07.2019, 18:29
Naja, sie hatte ja schon ein LAE (mit kardiopulmonaler Instabilität),da hilft ein Schirmchen auch nicht... Neurochirurgische Intevention bei SABs sind selten notwendig, da ja kein Aneryma ursächlich ist, dann zur Not nur Kraniektomie, dass kann man natürlich auch bei Heparinisierung machen, haben halt trotzdem selten guten Outcome.
Philip_MHH
18.07.2019, 18:55
ich muss sagen, unser Dienstplaner macht ds echt gut. Anfang des Monats steht der Plan für den nächsten Monat und der Vorplan für den übernächsten. und der überübernächste wird mit jedem kurz besprochen ob das mit den Diensten so passt wie er sich das denkt
vanilleeis
18.07.2019, 19:23
Bei uns ist das Hauptproblem, dass drei Dienste noch offen sind, ohne dass es mit den vorhandenen Kräften besetzt werden kann, trotz Honorarkräften
WackenDoc
18.07.2019, 20:50
Mehr festes Personal oder mehr Leiharbeiter einstellen?
Aber das kostet doch Geld! :-???
Danke für die konstruktive Kritik. Ich schrieb "rein theoretisch", gemeint als Überlegung als Alternative zur PCI. Das Verfahren mit der OPCAB bei Patienten mit Blutungsrisiko unter DAPT haben wir so schon häufiger erfolgreich angewendet.
Mir fehlen bei den theoretischen Überlegungen halt einfach noch ein paar Kleinigkeiten: Dinge wie Blutdruckschwankungen bei Narkoseeinleitung und Ausleitung, die bei einem Herzkatheter eher weniger vorkommen zum Beispiel.
Wenn ich da an unsere Gefäßpatienten denk und was unsere Anästhesisten mit denen machen... kommen mit 140-160 systolisch in den OP, brechen bei Narkoseeinleitung erstmal komplett ein auf irgendwas um die 80, werden hochgespritzt mit Nor aus der Hand (kurze Spitze auf 200) und dann Norperfusor auf wieder 140, während der OP pendelt es sich je nach Qualität des Anästhesisten auf stabilen 120 oder schwankend zwischen 100 und 160 ein, und bei Ausleitung incl. massivem Husten kommen gern mal Werte jenseits der 240 dazu. Für Gefäßchirurgen hat das den Riesenvorteil, dass die Anastomosen und Nähte gleich einen Maximalbelastungstest unter idealen Interventionsbedingungen bekommen. Wenn die das aushalten, kann eigentlich nichts mehr schief gehen. Aber wenn da eine SAB vorliegt, grad frisch Heparin drin und dann noch RR240 dann stellt ich mir das auch nicht ideal vor.
Daher sag ich "ich weiß nicht bis ins letzte Detail was ihr treibt". Kann ja auch sein dass ihr andere Anästhesieverfahren habt als wir.
Und du kannst ja gerne auch noch schreiben wie oft ihr beim akuten STEMI OPCAB macht. Wie gesagt: akuter STEMI. Elektive/semielektive Sachen sind da ja wieder was anderes.
Wenn du schreibst "blablabla haben wir bei den und den Patienten schön öfter gemacht". Dann kann ich auch sagen was wir als Gefäßchirurgen teilweise treiben mit unseren Patienten. Langstreckige crurale Bypässe in Lokalanästhesie weil das Narkoserisiko als zu hoch eingestuft wurde zum Beispiel. Wilde Kombinationen aus Tirofiban-Perfusor und Heparinperfusor gleichzeitig um alle anderen TAH und Antikoagulantien absetzten zu können und maximale Kontrolle über das ganze Blutgerinnungszeug während der OP haben zu können. Gibt das sicherlich noch mehr Sachen die mir grad nicht einfallen. Aber letztlich sind das immer im Prinzip geplante Sachen gewesen bei denen man an die Grenze von irgendwelchen Sachen geht.
ich muss sagen, unser Dienstplaner macht ds echt gut. Anfang des Monats steht der Plan für den nächsten Monat und der Vorplan für den übernächsten. und der überübernächste wird mit jedem kurz besprochen ob das mit den Diensten so passt wie er sich das denkt
Klingt krass gut organisiert. Die Frage ist halt für wieviele Leute ist der Dienstplaner zuständig:
Bei uns wird der Chirurgie-Dienstplan über alle chirurgische Abteilungen gemacht. Und die Verteilung wer wieviel machen muss hängt davon ab wieviele Leute dann grad in der entsprechenden Abteilung sind, bei eher ziemlich schwankenden Größen monatlich. Wenn die Dienstplaner daher eher früh dran sind, dann gibts eher mehr Änderungen, wenn sie später dran sind ist der Plan deutlich sicherer/stabiler. Bin mal gespannt wie das wird wenn die Regelungen des Marburger Bund rauskommen. Dann muss es einfach mal einen Dienstplan geben 4 Wochen vor Monatsbeginn...
In meiner alten Klinik mussten wir den Dienstplan 3 Monate vorher fertigstellen. Hat an für sich ganz gut geklappt.
Immer noch kein Dienstplan für August in Sicht. Ist ja auch erst der 18. heute...
Hier auch nicht, dafür kam heute der dritte Notfallplan für den Rest des Juli ^^
Philip_MHH
19.07.2019, 04:42
Klingt krass gut organisiert. Die Frage ist halt für wieviele Leute ist der Dienstplaner zuständig:
.. wir sind 30 Leute in der Abteilung
Ich schreibe den Dienstplan für 7 Leute in unserer Abteilung und die Dienste für Nacht- und Wochenenddienste für 12. Dienstplan geht über 8 Wochen und ist 6 Wochen vorher fertig.
Pampelmuse
19.07.2019, 17:41
Hier auch nicht, dafür kam heute der dritte Notfallplan für den Rest des Juli ^^
Woran liegt's? Viele Kranke und Schwangere?
Wir haben unseren nun endlich bekommen heute- unserer ist auch einer, der alle chirurgischen Abteilungen enthält. Im Verlauf des Monats ändert sich häufig v.a. auf Oberarzt-Ebene immer noch viel. Das ist ein Hin-und-her-Geschiebe bei denen! :-))
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