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psycho1899
01.04.2010, 20:55
Wir haben schon eine Neurologie in der Nähe (ca. 15-20 km), keine Ahnung, warum die Patienten bei uns landen. Aber einmal bei uns, ist das verlegen doch sehr müssig, da dabei zu viel Zeit verloren geht. Wir haben einen Neurologen am Haus, aber nur tagsüber - also keine Stroke Unit. Die lysierten Schlaganfälle gehen also automatisch auf die Intensivstation.
Bridgen wäre 'ne Option und dann die Patienten weiterverlegen. Bei 15-20 km finde ich es nicht verständlich, warum der RD kein Krankenhaus mit einer Neurologie anfährt. Wenn ich bedenke, was für Pseudoplexia cerebri-Patienten aus dem Einzugsgebiet peripherer Häuser ohne Neurologie vorgestellt werden... häufig 20, teilweise auch 40 km von unserer Klinik entfernt. Wirklich unverständlich...
Vermutlich weil es keine Neurologie in unmittelbarer Nähe gibt. Und bevor der Pat. da ne Stunde durch die Pampa kutschiert wird und aus dem Lysefenster rutscht, dann sicher auch die bessere Alternative. Gibt ja mittlerweile auch rein internistisch geführte Stroke Units.
Würde in dem, wahrscheinlich immer seltener werdenden Fall bei der doch recht hohen Dichte an zertifizierten Stroke Units (per se ja kein geschützter Begriff soweit ich weiß) whs. cCT, u.U. teleradiologisch mit RS AvD NRAD und Neurologie im nächstversorgenden größeren Haus und Bridging mit anschließender Verlegung bevorzugen, gerade bei jüngeren Patienten, wo es noch therapeutische Relevanz hat.
Hellequin
02.04.2010, 08:42
Was meinst du denn jetzt mit konkret mit Bridging?
Wenn die nächste Stroke Unit tatsächlich so nah ist, ist es natürlich schon etwas seltsam das man eher primär ein anderes Haus anfährt, vorallem wenn es um eine Lyse geht. Bloß einen lysefähigen Pat. dann erst weiterverlegen, bevor er lysiert wird, ist dann sicher auch nicht so effektiv. Da verliert man einfach zu viel Zeit meiner Meinung nach. Wir haben bei uns etwa die selbe Entfernung zur nächsten NCH, ich weiß etwa wie lange man bei einem optimalen Ablauf zur Besprechung/Verlegung braucht, den Zeitraum fände ich bei einem Pat. im Lysezeitfenster nicht akzeptabel.
psycho1899
02.04.2010, 10:36
Nach cCT und Labor, ggfs. nach teleradiologischer RS mit NRAD am nächsten Zentrum, falls vor Ort nicht verfügbar, Beginn der Lysetherapie und direkt Weiterverlegung in ein Zentrum. Das meinte ich mit Bridging... wobei der Begriff eigentlich eher den Beginn einer intravenösen zur Überbrückung bis zum Beginn einer intraarteriellen Lyse.
Gibt es in Regionen mit geringerer Stroke-Unit wie Bayern oder Meck-Pom nicht Telemedizinnetzwerke? Sicherlich nicht das Optimum, aber immerhin...
Du möchtest einen Patienten unter laufender Lyse verlegen, habe ich das richtig verstanden?
Als begleitender Arzt wäre ich von so einer Idee begeistert...
Um ehrlich zu sein, sehe ich im Lysefenster nicht wirklich den Sinn darin, einen Patienten zu verlegen, wenn er einmal bei mir ist. Time is brain. Sobald die Indikation gestellt und die Lyse eingeleitet ist, passiert auf einer Stroke Unit auch nicht mehr, die Feinarbeit kommt erst Stunden bis Tage danach, dann kan man immer noch verlegen.
Die nächste Neurologie in unserem Bereich ist 25km entfernt, daher lysieren wir auch, und wir haben bloss unter der Woche einen konsiliarischen Neurologen.
Und verlegen wollen ist ja auch schön und gut, nur muss sich die empfangende Abteilung auch zur Übernahme bereit erklären... was nicht unbedingt automatisch der Fall ist.
Hellequin
02.04.2010, 12:00
Sehe ich eigentlich so wie Evil, ich würde auch keinen Pat. unter einer laufenden Lyse verlegen wollen. Ich denke es ist was anderes wenn keine direkte Lyseindikation besteht, es vielleicht nicht ganz klar ist ob es tatsächlich eine Ischämie ist und der Pat. stabil ist. Und die intraarterielle Lyse dürfte in den meisten Stroke Unit abseits von Häusern der Maximal- und Supramaximal-Versorgung eher die Ausnahme sein.
Gibt es in Regionen mit geringerer Stroke-Unit wie Bayern oder Meck-Pom nicht Telemedizinnetzwerke? Sicherlich nicht das Optimum, aber immerhin...
Das kostet halt auch Zeit. Wir benutzen so ein System um mit der für uns zuständigen NCH zu kommunizieren. Die Bilder müssen dafür erst aus dem PACS in die Teleradiologie hochgeladen werden, dann versendet werden, auf der anderen Seite meistens erst wieder heruntergeladen werden, das sind halt auch etwa 15 Minuten die verloren gehen.
psycho1899
02.04.2010, 12:49
Du möchtest einen Patienten unter laufender Lyse verlegen, habe ich das richtig verstanden?
Als begleitender Arzt wäre ich von so einer Idee begeistert...
Um ehrlich zu sein, sehe ich im Lysefenster nicht wirklich den Sinn darin, einen Patienten zu verlegen, wenn er einmal bei mir ist. Time is brain. Sobald die Indikation gestellt und die Lyse eingeleitet ist, passiert auf einer Stroke Unit auch nicht mehr, die Feinarbeit kommt erst Stunden bis Tage danach, dann kan man immer noch verlegen.
Die nächste Neurologie in unserem Bereich ist 25km entfernt, daher lysieren wir auch, und wir haben bloss unter der Woche einen konsiliarischen Neurologen.
Und verlegen wollen ist ja auch schön und gut, nur muss sich die empfangende Abteilung auch zur Übernahme bereit erklären... was nicht unbedingt automatisch der Fall ist.
Ich kann natürlich nur für unser Haus sprechen, aber ich glaube, dass keiner der hiesigen Assistenten je auf die Idee käme, einen Patienten im Thrombolysezeitfenster aus den umliegenden Häusern (wie gesagt, gerne 20-30 km entfernt) abzulehnen, egal, wie voll die Stroke Unit auch ist, denn Verlegekandidaten gibt es (aus medizinischer Sicht zumindestens, aus pekunärer mag es eine andere sein) eigentlich immer.
Was genau wäre Dein Problem bei der Verlegung eines Patienten unter Lysetherapie, sofern er vom kardiorespiratorischen Standpunkt dafür stabil genug wäre, ohne ein größeres Risiko einzugehen? Natürlich kann man auch die 60 Minuten bis zur Beendigung der Lysetherapie abwarten, kommt sicherlich immer auf den Einzelfall an... aber gerade ein junger Patient gehört m.E. in ein Zentrum mit entsprechender Expertise und Erfahrung bei der Versorgung von Schlaganfallpatienten. In dem Haus, in dem ich zuvor gearbeitet habe, ist es durchaus dazu gekommen, dass man Patienten bei einer akuten Basilaristhrombose oder embolischen ACI oder prox. M1-Verschluß nach intravenöser Thrombolysetherapiebeginn in die nächste Uniklinik gefahren hat zur intraarteriellen Therapie (wenngleich retrospektiv die Datenlage für i.a. vs. i.v. Lyse sicherlich recht mau ist und keine Überlegenheit aufzeigt). Kam selten vor, zugegeben, was sicherlich auch daran lag, dass viele schwer betroffene Patienten/junge Patienten im Zeitfenster primär in die Uniklinik gefahren wurden und fairerweise muss man auch sagen, dass die Distanz ca. 10 km betrug.
Das Hauptproblem ist meines Erachtens eher, dass der RD nicht direkt das 10-25 km entfernte Haus anfährt und stattdessen den Patienten zum nächsten internistischen Haus karrt.
psycho1899
02.04.2010, 12:58
Das kostet halt auch Zeit. Wir benutzen so ein System um mit der für uns zuständigen NCH zu kommunizieren. Die Bilder müssen dafür erst aus dem PACS in die Teleradiologie hochgeladen werden, dann versendet werden, auf der anderen Seite meistens erst wieder heruntergeladen werden, das sind halt auch etwa 15 Minuten die verloren gehen.
15 Minuten ist doch okay... bis Labor da ist und Patient von cCT auf Intensiv oder Stroke gefahren wurde, RR u.U. eingestellt wurde... man muss ja bedenken, dass einige der Häuser keinen dauerhaften Radiologen im Hause haben oder halt jemanden, der eher mit der Befundung von Rö Th-Bildern als von cCTs vertraut ist.
Würde mich interessieren, wieiviele internistische Kollegen hier im Forum, die keine neurolog. Abteilung im Hause haben, systemische Thrombolysen durchführen (und wenn ja, unter welchen Einschluß/Ausschlußkriterien) oder bei wem der RD per se bei solchen Patienten lieber einige km mehr zurücklegt bis zur nächsten neurologischen Abteilung.
Hatte aus meiner begrenzten Sicht vor Ort immer den Eindruck, dass die Häuser hier in der Nähe uns umgehend kontaktieren und den Patienten rüberschicken (meistens wenn Patient selber noch irgendwie in die Notaufnahme getrabt kam oder bei stationär liegenden Patienten akut was aufgetreten war, weil der RD eigentlich immer eins der Maximalversorgungshäuser anfährt).
Zugegebenermassen ist die hiesige Region auch relativ gut mit neurologisch versierten Häusern versorgt, das ist sicherlich nicht deutschlandweit der Regelfall. Allenfalls im Ruhrgebiet wird man ähnliche Verhältnisse finden, denke ich.
Was genau wäre Dein Problem bei der Verlegung eines Patienten unter Lysetherapie, sofern er vom kardiorespiratorischen Standpunkt dafür stabil genug wäre, ohne ein größeres Risiko einzugehen?
Ein Patient unter Lyse ist prinzipiell NICHT stabil, die werden währenddessen ja nun nicht aus Spass auf der Intensiv überwacht. Und in der Situation soll ich den 25km über Land fahren in einem engen RTW, wo ich bei einem akuten Blutungsereignis rein gar nix machen kann?
Oder der trübt plötzich ein, krampft, ich muss intubieren, und deswegen die Fahrt unterbrechen... alles Dinge, die auf einer großen Intensivstation ein klein wenig besser handzuhaben sind.
aber gerade ein junger Patient gehört m.E. in ein Zentrum mit entsprechender Expertise und Erfahrung bei der Versorgung von Schlaganfallpatienten. In dem Haus, in dem ich zuvor gearbeitet habe, ist es durchaus dazu gekommen, dass man Patienten bei einer akuten Basilaristhrombose oder embolischen ACI oder prox. M1-Verschluß nach intravenöser Thrombolysetherapiebeginn in die nächste Uniklinik gefahren hat zur intraarteriellen Therapie (wenngleich retrospektiv die Datenlage für i.a. vs. i.v. Lyse sicherlich recht mau ist und keine Überlegenheit aufzeigt).
Intraarterielle Therapien sind ziemlich selten und nicht unbedingt besser, und kaum häufiger sind Patienten jünger als Jahrgang 1940, die mit Akutereignis, klarer Lyseindikation und auch noch im Zeitfenster auf dem Land in die Klinik kommen.
Worin genau besteht jetzt die überlegene Expertise und Behandlungsqualität in einer Stroke Unit, die ein soviel besseres Outcome bewirkt, nachdem einmal die Indikation gestellt und die Lyse eingeleitet wurde?
psycho1899
02.04.2010, 14:32
Ein Patient unter Lyse ist prinzipiell NICHT stabil, die werden währenddessen ja nun nicht aus Spass auf der Intensiv überwacht. Und in der Situation soll ich den 25km über Land fahren in einem engen RTW, wo ich bei einem akuten Blutungsereignis rein gar nix machen kann?
Oder der trübt plötzich ein, krampft, ich muss intubieren, und deswegen die Fahrt unterbrechen... alles Dinge, die auf einer großen Intensivstation ein klein wenig besser handzuhaben sind.
Intraarterielle Therapien sind ziemlich selten und nicht unbedingt besser, und kaum häufiger sind Patienten jünger als Jahrgang 1940, die mit Akutereignis, klarer Lyseindikation und auch noch im Zeitfenster auf dem Land in die Klinik kommen.
Worin genau besteht jetzt die überlegene Expertise und Behandlungsqualität in einer Stroke Unit, die ein soviel besseres Outcome bewirkt, nachdem einmal die Indikation gestellt und die Lyse eingeleitet wurde?
In einem peripheren Krankenhaus kannst Du bei einem akuten intrazerebralen Blutungsereignis ebenfalls relativ wenig machen, wenn keine Neurochirurgie im Hause ist, außer den Blutdruck stabil zu halten.
Ich bin d'accord mit der sehr fragwürdigen Überlegenheit der intraarteriellen Therapie. Gibt's bisher nichts, was selbiges belegt... selbst bei AB-Thrombosen, teilweise sogar ganz im Gegenteil.
Die Überlegenheit in der Behandlung auf der Stroke Unit? In der Erfahrung im Umgang mit Schlaganfallpatienten. Es ist ja nicht so, dass die Indikation anhand eines Laborwertes und Endstreckenveränderungen im EKG gestellt werden kann.
Wenn ich sehe, wieviele Patienten als TIA angekündigt sind von nicht-neurologischen Kollegen und de facto noch ein relevantes Defizit haben. Oder als unklare Verwirrtheit verkauft werden, was de facto eine mot. Aphasie war... oder mit einer Hemianopsie erst mal langwierig den Augenärzten vorgestellt werden. Oder wieviele angebliche Schlaganfälle de facto einfach exsikiert sind, zuvor gekrampft haben oder mit den E'lyten entgleist sind bei vorbestehender kognitiver Einschränkung.
Wenn man die Indikationsstellung streng nach den Zulassungskriterien von rt-Pa stellt, entgehen einem viele Patienten, denen man potentiell mit einer Thrombolysetherapie hätte helfen können. Wenn ich bedenke, dass mitunter Patienten in meinem alten Haus nicht thrombolysiert wurden, dass sie eine mässige Mikroangiopathie im cCT hatten oder vielleicht 85 Jahre alt waren... mittlerweile hat dort durch jüngere OÄ mit entsprechender Erfahrung in anderen Kliniken ein Umdenken stattgefunden...
Wie gesagt, mein Hauptanliegen ist, dass ich nicht nachvollziehen kann, warum man einen Verdacht auf einen akuten Schlaganfall in eine internistische Abteilung karrt, wenn eine Neurologie in relativ aktzeptabler Nähe ist.
Bzgl. Transport unter intravenöser Lysetherapie bei fehlendem Grund für eine anschließende intraarterielle Lysetherapie oder möglicher Trepanation war ich tatsächlich vielleicht etwas voreilig, da ich bisher weder hier in der Region noch zuvor es mitbekommen habe, dass mit akutem Schlaganfallverdacht im Zeitfenster ein Haus ohne Neurologie zur Lysetherapie angefahren wurde. Bisher kannte ich es nur, dass die Patienten direkt in ein Zentrum gefahren werden zur Therapie und nach Stabilisierung und Diagnostik etwa 3 d später ggfs. zurückverlegt werden.
Du hast sicherlich einige RTW-Fahrten auf dem Konto als ich und kannst daher den Standpunkt des begleitenden Arztes und den Schwierigkeiten der Reaktion auf akute Komplikationen im RTW besser beurteilen als ich, während ich sicherlich einige Lysen mehr durchgeführt und betreut habe und Schlaganfallpatienten jeglicher Ausprägung, Altersklasse und Vorerkrankungen, um zu behaupten, dass ich die Patienten bei mir besser aufgehoben sehe als in einem internistischen Haus ohne Neurologen.
Käthe, MD
02.04.2010, 18:34
******* Leute, was ist denn da in Afghanistan wieder los??? Das erinnert einen mal wieder daran, dass wir uns wirklich im Krieg dort befinden und nicht nur humanitäre Hilfe leisten. So eine Schweinerei! Mein Beileid für die Angehörigen der Gefallenen!
:-meinung
Bei mir waren die letzten zwei Wochen nicht ohne- jeweils an den WE nur einen Tag zum durchatmen, da an einem Tagdienst und am anderen Fortbildung. Dazu letzte Woche die Station alleine gehabt- momentan sind wir voll, und die jetzigen Patienten bieten ausser Sucht z.T. auch noch massiv andere psychiatrische Auffälligkeiten an (z.B. paranoide Schizophrenie, die unter dem Entzug dann wieder, trotz Vormedikation, produktiv wurde.....eine Dame mit massivem PTBS die immer mal dissoziiert.....zwei Patienten bei denen Suizidgedanken plötzlich aktuell wurden......obendrauf noch mehrere, die einfach *so* redselig und anstrengend sind- dabei auch gerne narzisstisch gefärbt).
Hatte dazu noch drei Tage eine sehr nette und engagierte Studentin da- die war letztendlich glaube ich schon ganz schön geplättet und meinte nach der OA-Visite, die sich dank der komplizierten Patienten in die Länge zog, das sie sich erstmal sammeln musste.
Donnerstag und Freitag musste ich dann zwischen dauernden Visiten, Studentenunterricht und Entlassungen und Aufnahmen auch mal den Papierkram angehen- nett Überstunden bis abends um Neun respektive Zehn gesammelt.
Aber Ostern frei!!!!!!!! Brauch ich jetzt auch........zum Glück ist nächste Woche die Kollegin wieder da, sonst würde ich irgendwann auf den Brustwarzen aus der Station kriechen. :-blush
Kackbratze
02.04.2010, 22:30
irgendwann auf den Brustwarzen aus der Station kriechen
DAS würde ich gerne mal sehen. Rein von der medizinischen Seite aus natürlich! :-blush;-)
Die Überlegenheit in der Behandlung auf der Stroke Unit? In der Erfahrung im Umgang mit Schlaganfallpatienten. Es ist ja nicht so, dass die Indikation anhand eines Laborwertes und Endstreckenveränderungen im EKG gestellt werden kann.
Wenn ich sehe, wieviele Patienten als TIA angekündigt sind von nicht-neurologischen Kollegen und de facto noch ein relevantes Defizit haben. Oder als unklare Verwirrtheit verkauft werden, was de facto eine mot. Aphasie war... oder mit einer Hemianopsie erst mal langwierig den Augenärzten vorgestellt werden. Oder wieviele angebliche Schlaganfälle de facto einfach exsikiert sind, zuvor gekrampft haben oder mit den E'lyten entgleist sind bei vorbestehender kognitiver Einschränkung.
Wenn man die Indikationsstellung streng nach den Zulassungskriterien von rt-Pa stellt, entgehen einem viele Patienten, denen man potentiell mit einer Thrombolysetherapie hätte helfen können. Wenn ich bedenke, dass mitunter Patienten in meinem alten Haus nicht thrombolysiert wurden, dass sie eine mässige Mikroangiopathie im cCT hatten oder vielleicht 85 Jahre alt waren... mittlerweile hat dort durch jüngere OÄ mit entsprechender Erfahrung in anderen Kliniken ein Umdenken stattgefunden...
Siehst Du, genau darauf wollte ich hinaus: das Entscheidende ist die Indikationsstellung, nicht das Drumherum. Wenn die Indikation einmal gestellt ist und die Lyse läuft, ist die Sache eigentlich gelaufen, deswegen halte ich eine notfallmäßige (im Gegensatz zu einer elektiven!) Verlegung dann für unnötig.
Und dass Schlaganfallpatienten grundsätzlich beim Neurologen besser aufgehoben sind als beim Internisten, ist ja wohl klar, oder? Wär schlecht für die Neurologen, wenn es anders wär :-D
Wohin der RD die Patienten fährt, ist oft schwierig nachzuvollziehen, da hast Du auf jeden Fall recht.
Antracis
03.04.2010, 16:29
Habe morgen Ostersonntag 12 Stunden Tagdienst. Normalerweise bedeutet das bei uns nonstop Arbeit...habe ja Hoffnung, dass Sonnenschein und Feiertag den einen oder anderen doch davon abhalten, in unsere Rettungsstelle zu kommen oder auf Station aufzudrehen. :-blush
lg allen Mitleidenden und wer frei hat, genieße den Tag.
Anti
Habe morgen Ostersonntag 12 Stunden Tagdienst. Normalerweise bedeutet das bei uns nonstop Arbeit...habe ja Hoffnung, dass Sonnenschein und Feiertag den einen oder anderen doch davon abhalten, in unsere Rettungsstelle zu kommen oder auf Station aufzudrehen. :-blush
lg allen Mitleidenden und wer frei hat, genieße den Tag.
Anti
Hab morgen auch Dienst, leider 24h :-peng Hoffen wir mal gemeinsam auf ruhige Stunden :-oopss
Wieviele Stationen/ Betten hast du denn zu versorgen und wieviele Zugänge habt ihr denn so ungefähr in den 12 h ? Ich bin ja in letzter Zeit auch immer mehr dafür, am WE die 12h-Dienste einzuführen, aber dann gibt es auch mal wieder ruhige Dienste wo ich denke, dass es sich vll. doch nicht lohnen würde :-nix
teletubs
03.04.2010, 18:37
Habe morgen Ostersonntag 12 Stunden Tagdienst.
Aber ITS...entweder Toten Stille oder Ääääääääääääääägschn. Obwohl mir der Mittelweg auch nichts ausmachen würde. :-)) Am besten so wie gestern! Hm, nehm mal vorsichtshalber was zum Lesen mit. :-lesen
Hab morgen auch 24h -ihbäh! Könnte mir echt was Schöneres vorstellen, dafür aber mit netter Mannschaft :-) und vielleicht haben sich die meisten heute schon ausgetobt und kommen dann erst wieder Montag wieder :-angel *träumtweiter*
Thomas24
03.04.2010, 21:57
Hab morgen auch 24h -ihbäh! Könnte mir echt was Schöneres vorstellen, dafür aber mit netter Mannschaft :-) und vielleicht haben sich die meisten heute schon ausgetobt und kommen dann erst wieder Montag wieder :-angel *träumtweiter*
Ich sitze gerade in der Klinik und kann mich echt nicht beschweren...die Massen waren wohl tagsüber schon alle da- ich hab sogar die Musse im Internet zu surfen...:-))
@Funkel: Das war doch *geheim*... Erst den Thread, dann das Forum, dann die Welt... Muahahaha:-D
Thomas24
04.04.2010, 01:46
Ok, das war wohl nichts...:-(
Jetzt aber- zweiter Anlauf zum Bett :-))
Allen (Mit-)dienstgeplagten: einen ruhigen Dienst!!
Hoppla-Daisy
04.04.2010, 09:25
Kam wieder eine Todes-Sicca? :-))
(hihi, endlich versteh ich ja nun auch, wovon ihr immer redet ;-))
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