Muskeltonus bei Regionalanästhesie

[Mano]

Das generelle Problem von Regionalanästhesie ist doch folgendes:
- Es wird selten gemacht.
- Die Erfahrung fehlt, dadurch dauert es lange, Konversions- und Komplikationsraten sind hoch; die Indikationsstellung unsicher.
- Die Akzeptanz der Chirurgie sinkt.
- Es wird noch seltener gemacht.

So wie Jukka es beschreibt, arbeitet er in einer Klinik mit einem hohen Anteil an orthopädisch-traumatologischen OPs die von relativ wenigen Anästhesisten betreut werden. (Oder interpretiere ich das falsch?) Da funktionieren dann auch ausgefeilte, differenzierte Techniken vernünftig.
In einer Uniklinik wo von 30 OP-Sälen prinzipiell nur in 2 oder 3 regelmäßig OPs stattfinden, die für Regionalanästhesie in Frage kommen wird man nie alle 100 Anästhesisten entsprechend ausbilden können. Dort sollte man sich auf einige wenige, einfache und sichere Verfahren bei unstrittigen Indikationen beschränken oder die Regionale ausschließlich von einer Handvoll fester Fachärzten durchführen lassen.

leider wurde es von den eigenen Kollegen und den Orthopäden gleichermaßen niedergebrüllt, bloß keine Veränderung! Ich warte noch auf den ersten Dienst, in dem mir sowas serviert wird, dann probiere ich es in Ruhe aus, wenn der Patient sich eignet.

Da ist ein Vorgehen wie hier beschrieben wohl eher kontraproduktiv, weil die Wahrscheinlichkeit von Konversion, Komplikation und Zeitverzug enorm ist und am Ende die generelle Akzeptanz weiter sinken wird. Der Dienst ist der schlechteste Zeitpunkt für irgendwelche Experimente...

[Jukka666]

Um diese Diskussion nicht wieder völlig ausarten zu lassen, denn das habe ich im Leben schon zu oft gemacht, und das Wetter ist gerade auch viel zu schön, deshalb hier nur in aller Kürze eine Antwort:

1. Ich möchte niemanden als blöde da hinstellen, ich weiß es gibt gerade in diesem Thema viele Spannungen. Als jemand, der selber in der Chirurgie mal war, und die Seiten gewechselt hat, weiß ich genau wie sich andere fühlen mögen. Natürlich hast du recht, und eine gegenseitige Wertschätzung und Sensibilität sollten jeden Tag eine Selbstverständlichkeit sein..

Mein Beispiel mit den konsilen bezog sich darauf, dass manchmal einfach konsile ausgeschrieben werden, ohne kurz zu hinterfragen, ob es anatomisch überhaupt möglich ist. Die Rate an Nervenschäden durch Regionalverfahren sind nun mal extrem gering, aber natürlich nicht unmöglich. Deshalb mache ich da auch keinem einen ernsthaften Vorwurf.

2. Bezüglich des Beispiels der Schulter Reposition: es wird nun mal leider oft behauptet, dass eine Beurteilung des Patienten nicht möglich sei, sobald ein Regionalverfahren angewandt wurde. Es wird sich aber nicht mit dem Regionalverfahren selbst beschäftigt. Sondern es pauschal beschuldigt. Was ich damit sagen wollte, ist, dass davon ausgegangen wird, dass immer alle Nerven betäubt sind, sobald man einen Block an der Schulter gemacht hat. Da der Nervus ulnaris oder auch der Nervus axillaris auch Innervationsursprünge jenseits der wurzeln C5/C6 erhalten, ist eine Beurteilung sehr wohl möglich. Dies nur als grobes Beispiel.

3. ich bezog mich explizit auf das Problem mit dem TibiaNagel. Dies ist in vielfältigen Kongressen diskutiert worden, es gibt bei der Tibia keine Evidenz in der Literatur dass eine Regionalanästhesie ein Kompartment verschleiert. Deine Vorgehensweise ist absolut legitim und steht dir ja auch zu, das mag dir niemand absprechen. D.h. aber nicht, dass man diesen Patienten von vornherein ein regionalanästhesiologisches Verfahren verweigern muss. Gerade in Hinblick auf Schmerzfreiheit, Mobilisation, Vermeidung von NarkoseRisiken, und generell das Angebot einer Alternative zur Vollnarkose. Wenn der Operateur partout kein Regionalverfahren wünscht, und mir ist das bekannt, hab ich damit auch kein Problem.

4. die Diskussion um für und Wider von Katheterverfahren möchte ich hier auch nicht aufmachen. Das ist alles schon eigentlich außerhalb Deutschlands kalter Kaffee. Ich persönlich habe alle Entwicklungen durchgemacht von Kathetern zu Single shots bis intraartikulärer Analgesie (LIA), es wird immer behauptet, Patienten seien mit Katheterverfahren nicht mobilisierbar. Das entspricht nicht zwingend der Wahrheit, sondern ist auch in den Krankenhausinternen Strukturen verhaftet, Stichwort Physiotherapie, Personalschlüssel der Pflegekräfte, Mobilisationsverfahren etc.

Dennoch bemühe ich mich im Alltag möglichst motorische Blöcke zu vermeiden, ich bin zum Beispiel übergegangen keine femoralisblöcke mehr zu machen, sondern zB AdductorKanalblöcke, aber das ist eine ganz andere Diskussion.

[Jukka666]

Das generelle Problem von Regionalanästhesie ist doch folgendes:
- Es wird selten gemacht.
- Die Erfahrung fehlt, dadurch dauert es lange, Konversions- und Komplikationsraten sind hoch; die Indikationsstellung unsicher.
- Die Akzeptanz der Chirurgie sinkt.
- Es wird noch seltener gemacht.

(..) Dort sollte man sich auf einige wenige, einfache und sichere Verfahren bei unstrittigen Indikationen beschränken oder die Regionale ausschließlich von einer Handvoll fester Fachärzten durchführen lassen.

Auch wenn ich hier wirklich nicht vorhatte, einen Thread PRO Regionalanästhesie zu führen, bin ich da nur teilweise einverstanden:
- auch wenn der Vergleich jetzt hinken mag, da der operative Eingriff immer an erster Stelle stehen wird, könnte ich das gleiche Argument auch Richtung Chirurgie führen...warum muss im Dienst jetzt der Assistenzarzt operieren? Warum muss die Chirurgie ständig etablierte Verfahren verändern und greift nicht auf das einfachste bewährte Verfahren zurück? Warum müssen jetzt neue Trokare ausprobiert werden? Warum ein anderer Schnitt, eine andere Prothese etc etc.

Die Akzeptanz für Fortschritt und Weiterentwicklung für die Regionalanästhesie oder manchmal die Anästhesie generell ist oft sehr klein...weil nur gesehen wird, dass Patienten schlafen sollen und "dann ist es eh immer das gleiche". Aber Evidenz und neue Erkenntnisse machen auch vor der Regionalanästhesie nicht halt.

Wenn jetzt nur die erfahrensten Fachärzte RA machen sollen, dann wird sich nie was verbessern und Nachwuchs züchtet man sich auch nie. Genau wie in der Chirurgie, oder?

Da ist ein Vorgehen wie hier beschrieben wohl eher kontraproduktiv, weil die Wahrscheinlichkeit von Konversion, Komplikation und Zeitverzug enorm ist und am Ende die generelle Akzeptanz weiter sinken wird. Der Dienst ist der schlechteste Zeitpunkt für irgendwelche Experimente...

siehe oben. Dann müssen alle akzeptieren, dass tagsüber im Regelprogramm neues ausprobiert wird und es länger dauert. Genauso wie ich es akzeptieren muss (und möchte!), dass junge Chirurgen eben länger brauchen.

Im Ausland (nochmal das Argument, sorry) führt man dieses Diskussionen nicht ganz so scharf: klar, Kompartment etc, schon. Aber dort fragt man sich eher "wovon profitiert der Patient am meisten?". Und wenn die Antwort die Spinalanästhesie ist, dann möchten das alle haben. In D dreht es sich eher um "haben wir noch nie gemacht, kostet nur Zeit und Geld etc.".

Schade

[Mano]

- auch wenn der Vergleich jetzt hinken mag, da der operative Eingriff immer an erster Stelle stehen wird, könnte ich das gleiche Argument auch Richtung Chirurgie führen...warum muss im Dienst jetzt der Assistenzarzt operieren? Warum muss die Chirurgie ständig etablierte Verfahren verändern und greift nicht auf das einfachste bewährte Verfahren zurück? Warum müssen jetzt neue Trokare ausprobiert werden? Warum ein anderer Schnitt, eine andere Prothese etc etc.

Absolut. Nachts ist nicht die Zeit für Experimente. Und wenn tagsüber keine Zeit dafür ist, dann liegt genau dort das Problem und man sollte im Regelprogramm genug Freiraum für neue Verfahren und Lehre schaffen.

Wenn jetzt nur die erfahrensten Fachärzte RA machen sollen, dann wird sich nie was verbessern und Nachwuchs züchtet man sich auch nie. Genau wie in der Chirurgie, oder?

Hier hast du mich falsch verstanden. Natürlich sollen auch Assistenzärzte RA machen. Aber eben eingebettet in ein entsprechendes Ausbildungskonzept und kein nächtliches herumprobieren. Dafür brauche ich dann aber ein entsprechendes Ausbildungscurriculum und ggf. einen zusätzlichen Assistenten der z.B. über vier Wochen alle Regionalen im Regeldienst sticht. Dann habe ich auch eine entsprechende Lernkurve.

Die Anzahl der verschiedenen Verfahren bemisst sich dabei an der Anzahl der Ausführenden und der entsprechenden Eingriffe. Ein Verfahren welches nur alle paar Monate und dann noch jedesmal durch jemand anderen gemacht wird, funktioniert einfach nicht. Ist aber in der Chirurgie genauso: Ein Chirurg der 2 mal im Jahr einen Whipple operiert ist einfach gefährlich...
D.h.: In einer orthopädische Schwerpunktklinik kann ich wesentlich mehr unterschiedliche Verfahren auf einem ausreichenden Kompetenzlevel anbieten als im Maximalversorger mit 100 Anästhesisten und 2 Ortho-Sälen.

[CYP21B]

Das generelle Problem von Regionalanästhesie ist doch folgendes:
- Es wird selten gemacht.
- Die Erfahrung fehlt, dadurch dauert es lange, Konversions- und Komplikationsraten sind hoch; die Indikationsstellung unsicher.
- Die Akzeptanz der Chirurgie sinkt.
- Es wird noch seltener gemacht.

So wie Jukka es beschreibt, arbeitet er in einer Klinik mit einem hohen Anteil an orthopädisch-traumatologischen OPs die von relativ wenigen Anästhesisten betreut werden. (Oder interpretiere ich das falsch?) Da funktionieren dann auch ausgefeilte, differenzierte Techniken vernünftig.
In einer Uniklinik wo von 30 OP-Sälen prinzipiell nur in 2 oder 3 regelmäßig OPs stattfinden, die für Regionalanästhesie in Frage kommen wird man nie alle 100 Anästhesisten entsprechend ausbilden können. Dort sollte man sich auf einige wenige, einfache und sichere Verfahren bei unstrittigen Indikationen beschränken oder die Regionale ausschließlich von einer Handvoll fester Fachärzten durchführen lassen.


Da ist ein Vorgehen wie hier beschrieben wohl eher kontraproduktiv, weil die Wahrscheinlichkeit von Konversion, Komplikation und Zeitverzug enorm ist und am Ende die generelle Akzeptanz weiter sinken wird. Der Dienst ist der schlechteste Zeitpunkt für irgendwelche Experimente...

Das Argument habe ich bewusst nicht angeführt bislang da ich das ähnlich wie Jukka sehe. Es gehört zur Ausbildung mit dazu und irgendwann muss es der Anästhesist lernen. Bzgl dem Ausprobieren im Dienst hat die Anästhesie jedoch in der Regel einen entscheidenden Nachteil. Bei mir steht der Hintergrund daneben und kann quasi jederzeit eingreifen. Das ist anästhesiologisch so eher nicht gegeben. Sprich damit zumindest für die allerersten Gehversuche ungeeignet. Sonst bin ich da aber voll dabei dass man auch im Dienst lernen muss. Gerade unfallchirurgisch kommen da doch auch Sachen auf den Tisch die im Tagesprogramm eher selten sind.

Um diese Diskussion nicht wieder völlig ausarten zu lassen, denn das habe ich im Leben schon zu oft gemacht, und das Wetter ist gerade auch viel zu schön, deshalb hier nur in aller Kürze eine Antwort:

1. Ich möchte niemanden als blöde da hinstellen, ich weiß es gibt gerade in diesem Thema viele Spannungen. Als jemand, der selber in der Chirurgie mal war, und die Seiten gewechselt hat, weiß ich genau wie sich andere fühlen mögen. Natürlich hast du recht, und eine gegenseitige Wertschätzung und Sensibilität sollten jeden Tag eine Selbstverständlichkeit sein..

Mein Beispiel mit den konsilen bezog sich darauf, dass manchmal einfach konsile ausgeschrieben werden, ohne kurz zu hinterfragen, ob es anatomisch überhaupt möglich ist. Die Rate an Nervenschäden durch Regionalverfahren sind nun mal extrem gering, aber natürlich nicht unmöglich. Deshalb mache ich da auch keinem einen ernsthaften Vorwurf.

2. Bezüglich des Beispiels der Schulter Reposition: es wird nun mal leider oft behauptet, dass eine Beurteilung des Patienten nicht möglich sei, sobald ein Regionalverfahren angewandt wurde. Es wird sich aber nicht mit dem Regionalverfahren selbst beschäftigt. Sondern es pauschal beschuldigt. Was ich damit sagen wollte, ist, dass davon ausgegangen wird, dass immer alle Nerven betäubt sind, sobald man einen Block an der Schulter gemacht hat. Da der Nervus ulnaris oder auch der Nervus axillaris auch Innervationsursprünge jenseits der wurzeln C5/C6 erhalten, ist eine Beurteilung sehr wohl möglich. Dies nur als grobes Beispiel.

3. ich bezog mich explizit auf das Problem mit dem TibiaNagel. Dies ist in vielfältigen Kongressen diskutiert worden, es gibt bei der Tibia keine Evidenz in der Literatur dass eine Regionalanästhesie ein Kompartment verschleiert. Deine Vorgehensweise ist absolut legitim und steht dir ja auch zu, das mag dir niemand absprechen. D.h. aber nicht, dass man diesen Patienten von vornherein ein regionalanästhesiologisches Verfahren verweigern muss. Gerade in Hinblick auf Schmerzfreiheit, Mobilisation, Vermeidung von NarkoseRisiken, und generell das Angebot einer Alternative zur Vollnarkose. Wenn der Operateur partout kein Regionalverfahren wünscht, und mir ist das bekannt, hab ich damit auch kein Problem.

4. die Diskussion um für und Wider von Katheterverfahren möchte ich hier auch nicht aufmachen. Das ist alles schon eigentlich außerhalb Deutschlands kalter Kaffee. Ich persönlich habe alle Entwicklungen durchgemacht von Kathetern zu Single shots bis intraartikulärer Analgesie (LIA), es wird immer behauptet, Patienten seien mit Katheterverfahren nicht mobilisierbar. Das entspricht nicht zwingend der Wahrheit, sondern ist auch in den Krankenhausinternen Strukturen verhaftet, Stichwort Physiotherapie, Personalschlüssel der Pflegekräfte, Mobilisationsverfahren etc.

Dennoch bemühe ich mich im Alltag möglichst motorische Blöcke zu vermeiden, ich bin zum Beispiel übergegangen keine femoralisblöcke mehr zu machen, sondern zB AdductorKanalblöcke, aber das ist eine ganz andere Diskussion.

Wenn man niemanden blöd darstellen lassen möchte sind so neu ins Thema gebrachte "Anschuldigungen" wie das mit den Konsilen nicht ganz förderlich. Das was von anderen Nutzern kam war zum Teil eindeutig unverschämt weil da die Schlussfolgerung zwischen den immer war Chirurg mag Regionale nicht also ist er handwerklich schlecht. Wenn dann noch nicht mal verstanden wird das ein sich im Opbereich bewegender Patient ein absolutes Nogo ist und trotzdem noch gegen den Chirurgen gewittert wird, sorry, dann fehlt mir wirklich jegliches Verständnis.

Ich kann für die Schulterreposition immer noch keinen Block brauchen der genau den Nerv ausschaltet der bei der Luxation am häufigsten geschädigt wird. Da hilft es mir auch nichts dass ich die Motorik der Hand beurteilen kann. Soviel zu angewandter Anatomie.

Für mich ist ein Kompartmentsyndrom eine gravierende Verletzung die ich keinesfalls zu spät diagnostizieren darf jedoch auch nicht "falsch positiv" Spalten will da das auch nicht gerade eine Kleinigkeit ist. Da verbietet sich für mich jegliche Maßnahme die mir die Diagnostik erschwert. Da müssten anästhesiologisch schon ganz andere Argumente in de Waagschale als dass es möglich ist. Und doch in so einem Fall gibt es von mir die Info an den Patienten dass nur Allgemeinanästhesie geht falls der Patient fragt.

Bzgl Mobilisation im Rahmen von Katheterverfahren mag das in der Theorie vll funktionieren. Der Standardpatient bekommt das nicht gebacken. Habe damit schon zuviele Sekundärverletzungen gesehen. Ich finde deswegen nicht Katheter per se schlecht. Wenn aber vom Schmerzdienst kontinuierlich gegen die Chirurgie gearbeitet wird geht's halt nicht. Und dann gibts eben auch Lösungen die vll nicht ganz so elegant sind aber ohne Anästhesie funktionieren.

Auch wenn ich hier wirklich nicht vorhatte, einen Thread PRO Regionalanästhesie zu führen, bin ich da nur teilweise einverstanden:
- auch wenn der Vergleich jetzt hinken mag, da der operative Eingriff immer an erster Stelle stehen wird, könnte ich das gleiche Argument auch Richtung Chirurgie führen...warum muss im Dienst jetzt der Assistenzarzt operieren? Warum muss die Chirurgie ständig etablierte Verfahren verändern und greift nicht auf das einfachste bewährte Verfahren zurück? Warum müssen jetzt neue Trokare ausprobiert werden? Warum ein anderer Schnitt, eine andere Prothese etc etc.

Die Akzeptanz für Fortschritt und Weiterentwicklung für die Regionalanästhesie oder manchmal die Anästhesie generell ist oft sehr klein...weil nur gesehen wird, dass Patienten schlafen sollen und "dann ist es eh immer das gleiche". Aber Evidenz und neue Erkenntnisse machen auch vor der Regionalanästhesie nicht halt.

Wenn jetzt nur die erfahrensten Fachärzte RA machen sollen, dann wird sich nie was verbessern und Nachwuchs züchtet man sich auch nie. Genau wie in der Chirurgie, oder?



siehe oben. Dann müssen alle akzeptieren, dass tagsüber im Regelprogramm neues ausprobiert wird und es länger dauert. Genauso wie ich es akzeptieren muss (und möchte!), dass junge Chirurgen eben länger brauchen.

Im Ausland (nochmal das Argument, sorry) führt man dieses Diskussionen nicht ganz so scharf: klar, Kompartment etc, schon. Aber dort fragt man sich eher "wovon profitiert der Patient am meisten?". Und wenn die Antwort die Spinalanästhesie ist, dann möchten das alle haben. In D dreht es sich eher um "haben wir noch nie gemacht, kostet nur Zeit und Geld etc.".

Schade

Genau da bin ich aber bei dir. Ich habe auch nirgends ein Zeitargument gegen Regionale angebracht. Irgendwann muss es jeder lernen. Wenn es um die Akzeptanz geht müssen jedoch Argumente von beiden Seiten gelten und nicht pauschal alles was nicht in den Kram passt mit Chirurg kann es halt nicht gescheit abgewiegelt werden. Wenn es gute Argumente gibt das ein regionales Verfahren für den Patienten besser ist habe ich da nichts gegen wenn chirurgisch nichts dagegen spricht. Wenn es da Kontras gibt muss abwägen.

Absolut. Nachts ist nicht die Zeit für Experimente. Und wenn tagsüber keine Zeit dafür ist, dann liegt genau dort das Problem und man sollte im Regelprogramm genug Freiraum für neue Verfahren und Lehre schaffen.




Hier hast du mich falsch verstanden. Natürlich sollen auch Assistenzärzte RA machen. Aber eben eingebettet in ein entsprechendes Ausbildungskonzept und kein nächtliches herumprobieren. Dafür brauche ich dann aber ein entsprechendes Ausbildungscurriculum und ggf. einen zusätzlichen Assistenten der z.B. über vier Wochen alle Regionalen im Regeldienst sticht. Dann habe ich auch eine entsprechende Lernkurve.

Die Anzahl der verschiedenen Verfahren bemisst sich dabei an der Anzahl der Ausführenden und der entsprechenden Eingriffe. Ein Verfahren welches nur alle paar Monate und dann noch jedesmal durch jemand anderen gemacht wird, funktioniert einfach nicht. Ist aber in der Chirurgie genauso: Ein Chirurg der 2 mal im Jahr einen Whipple operiert ist einfach gefährlich...
D.h.: In einer orthopädische Schwerpunktklinik kann ich wesentlich mehr unterschiedliche Verfahren auf einem ausreichenden Kompetenzlevel anbieten als im Maximalversorger mit 100 Anästhesisten und 2 Ortho-Sälen.

Ein Anästhesist der gängige Verfahren nicht anwenden kann ist hoffentlich nichtdienstreif. Das sollte er im Dienst dann auch anwenden können /dürfen. Irgendwelche fancy neue Sachen müssen jedoch nicht zwingend ohne Oberarzt in der Hinterhand im Dienst nach dem Motto Jugend forscht erfolgen.