Frage aus dem PJ: Gefährliche Einstellung??

[Panik3]

Hallo und ein schönes 3. Adventswochenende!

Ich habe noch mal eine Frage an die erfahrenen Kolleginnen und Kollegen hier. Ich bin gerade im Inneren-Tertial im PJ (noch 8 Tage.....uff!) und sah mich eigentlich auch langfristig in diesem Fachgebiet.
Jetzt hatte ich gestern einen unschönen Zusammenstoß mit einem Oberarzt, der mich etwas überfahren zurückließ.
Ausgangspunkt ist der, dass ich momentan in der Notaufnahme eingesetzt bin. Ich "nehme" dort Patienten selbstständig auf, d.h. ich mache die Erstuntersuchung, die ganze Dokumentation, stelle sie dann dem zuständigen Facharzt vor und mache einen Therapievorschlag. Nun bekam ich einen bekannten Patienten zugeteilt: Wurde vor einigen Wochen nach längerem Aufenthalt in palliativem Zustand ins Pflegeheim entlassen. Metastasiertes Karzinom, Tumoranämie. Bei diesem Aufenthalt wurde in der Verlaufsdoko bereits eindeutig dokumentiert, dass seitens des Patienten keine Maßnahmen mehr gewünscht sind. Wurde jetzt mit dem Rettungsdienst eingeliefert, kollaptisch, RR niedrig. Im Labor dann ein Hb von 4,2. Ich habe den Patienten als präfinal übergeben und eine palliative Therapie auf Station bis zum erwartbaren, zeitnahen Tod. Was war das Ergebnis? Bis zum Ableben am übernächsten Tag erhielt der Patient noch 4 EK^s.
Ich konnte das nicht so ganz nachvollziehen und habe dann in der Patientenvorstellung um Erklärung gebeten: Jeder Patient hat Recht auf Therapie. Ging dann etwas hin und her, v.a. mit Bezug auf Patientenwillen und ich habe einen anderen Fall angesprochen: Pat. kommt mit Z.n. Reanimation intubiert auf Intensiv. Insgesamt bei längerer Hypoxiezeit und Aspiration eher schlechte Prognose. Auch der Neurologe sagte, dass die neurologische Prognose sehr schlecht sei. Zwischenzeitlich lag eine Patientenverfügung vor, die für diesen Fall eindeutig keine lebenserhaltenden Maßnahmen wünschte. Dennoch wurde der Patient im Verlauf tracheotomiert und verlegt, weil die Frau es so wünschte. "Und sie hätten einfach den Stecker gezogen?" fragte mich der Oberarzt.
Oder eine sterbende Patientin, der ich täglich 5x eine neue Braunüle legen durfte, damit sie ja ihren 12. Antibiosen-Tag vollbekommt.
Ich habe dann gesagt, dass ich das alles unethisch und dem Patientenwillen widersprechend ansehe. Daraufhin wurde mir eine "gefährliche Einstellung" vorgeworfen und ich gefragt, ob ich ein Nazi sei (wirklich!!!). Weil meine Denkweise sei die Denkweise der Nationalsozialisten gewesen.

Jetzt frage ich mich: Ist meine Denkweise wirklich so falsch? Ist es wirklich so, dass jeder Patient Maximaltherapie bekommt, und wenn sie noch so perspektivlos ist?
Ich verstehe es gerade wirklich nicht.

[Tramaldol]

Was ich mich hier frage ist, warum der Patient überhaupt in der Notaufnahme auflief. Gab es keine SAPV bei Aussichtslosigkeit und der Patient könnte einfach zu Hause sterben?

Unsachliches Anmaulen und Beschimpfen ist bei Assis eh mehr die Norm als die Ausnahme. Dass es auch bei Studenten gemacht wird, spricht nicht fürs Haus. Vor allem sind die Beteiligten ganz offensichtlich nicht fähig zu einer sachliche Diskussion, sonst hätten sie ja nicht solche Sprache gebraucht. Auch relativ häufig. Es wäre durchaus eine Idee eine Pflicht zur BodyCam in der Klinik einzuführen, dann würde mancher Mitarbeiter im Krankenhaus sein Zunge im Zaun halten und Mobbing/harassment würde eingedemmt.

Es ist ein relativ bekanntes Phänomen deutscher Krankenhäuser. Während man im Ausland viel früher bei Aussichtslosigkeit die Therapie einstellt, schickt man hier noch 8 EKs und 3 Antibiosen hinterher und es läuft auf ein längeres Überleben von 3-4 Tagen raus. Habe ich selbst oft so erlebt.

Ich vermute dahinter zum einen Unwissen: Da hat der neue behandelnde Arzt noch nie mit den Angehörigen geredet und die Patientenverfügung "könnte ja anders gemeint sein"/Warum schickt der SAPV den Patient jetzt in die Klinik? oder, was viel wahrscheinlicher ist, pekuniäre Gründe: Intensivbett (wenig sinnvoll) belegt, Resourcen des Krankenhauses genutzt. Kann man alles abrechnen. Wenn jemand nicht mal 24h im Krankenhaus ist, ist es ein ambulanter Fall und bringt so um die 50€. Da muss der Tod 24h warten, damit ordentlich abgerechnet werden kann.

Überleg dir mal genau, ob du wirklich Innere machen willst. Die Theorie im Hörsaal ist super interessant, der Alltag ist das allerschlimmste und frustrierendste ever. Stundenlange-nicht endende Visiten, wo OÄ und CÄ und selbst "erfahrene" Assis sich ergötzen an ihrer "Erfahrung" und "Wichtigkeit". Im Gegensatz zur Chirurgie vollkommen aussichtslose Verläufe und oft unrealistische Therapievorschläge aus dem weißen Elfenbeinturm. Klar: der Diabetiker geht nach der "tollen" Visite und Aufenthalt nicht sofort zur nächsten Bäckerei und holt sich sein Teilchen. Klar der Herzinfarktpatient Raucher hört auf zu rauchen und beginnt mit Sport...wer's glaubt. Oder die Herzinsuffizienztherapie, die vollkommen grenzwertig mit Furosemid i.v. funktionierte, soll jetzt mit 100 mg Torem zu Hause funktionieren.

Überleg's dir dreimal ob du dauerhaft in der Inneren dauerhaft arbeiten willst. 1 Jahr oder 6 Monate sind als Erfahrung für andere Fächer ausreichend.

[Nefazodon]

Puh, schwieriges Thema. Ein paar Gedanken dazu:

Die Themen Abgrenzung zwischen adäquater Therapie und Übertherapie bzw. Thema Therapiebegrenzung sind aus ethischer Sicht hochkomplex und schwierig.

Zum einen wird Ethik und die Entwicklung einer ethischen Haltung im Studium nicht richtig gelehrt und wenn überhaupt nur angeschnitten.

Zum anderen spielen bei diesem Thema auch eigene Moral- und Wertevorstellungen immer eine große Rolle.

Man darf auch nicht vergessen, dass Medizinstudierenden und Ärzten/Ärztinnen praktisch im gesamten Studium und in der Facharztausbildung eingetrichert wird, alles Mögliche zu tun und Maximaltherapie zu betreiben.

Zuletzt darf man auch das juristische Haftungsrisiko nicht außer Acht lassen. Auch deswegen ist Maximaltherapie der Standard: Man wird (von den Angehörigen) verklagt, wenn man etwas unterlassen hat, nicht, wenn man etwas gemacht hat (zumindest bezogen auf deine Fallbeispiele).
Juristisch kann man aber auch für Übertherapie entgegen dem Willen der Patient:innen belangt werden.

Rein juristisch ist es so, dass für eine Maßnahme oder Therapie immer zwei Komponenten notwendig sind:
1. die medizinische Indikation
2. der Patientenwille. Hier ist wichtig, dass der Patient eine indizierte ärztliche Maßnahme zwar ablehnen darf, aber keine nicht-indizierte Maßnahme fordern kann.

Eine gültige Patientenverfügung, die sich auf einen vorliegenden Behandlungsfall bezieht (die Situation ausreichend genau beschreibt) ist BINDEND. Der Patient oder die Patientin hat damit rechtswirksam einem Eingriff/einer Maßnahme widersprochen und somit ist die Maßnahme nicht statthaft und zu unterlassen.
Patientenverfügungen sind prinzipiell auch für ALLE bindend, also auch für Ehepartner oder Vorsorgebevollmächtigte.

Beim 1. Fall stellt sich die Frage: wie genau und wie rechtswirksam der Wille des Patienten dokumentiert war. In der Situation selbst konnte sich der Patient ja nicht mehr äußern. Gab es eine PV? Wie ausführlich war dokumentiert, dass der Patient keine Therapie mehr wünschte? Bezog das auch Akutmaßnahmen mit ein?

Beim 2. Fall gilt das, was ich oben beschrieben habe. Eine gültige PV, die sich auf einen Behandlungsfall erstreckt, ist bindend. Für alle, also auch die Ehefrau.
Hier gibt es aber zwei Probleme: Erstens: wie sicher war sich der Neurologe mit der Prognose?
Zweitens: Wo kein Kläger, da kein Richter. Wer soll die Patientenverfügung durchsetzen, wenn es nicht die/der Vorsorgebevollmächtigte tut? Die Ehefrau hätte vermutlich geklagt, wenn nichts getan worden wäre, aber nicht in dem moment in dem alles gemacht wurde.
Rein rechtlich handelt es sich bei gültiger PV aber um eine Körperverletzung und kann ebenfalls justiziabel sein. Man könnte sich vorstellen, dass eine Dritte Person, z.B. ein Kind des Patienten dagegen geklagt hätte....das wäre formaljuristisch für das KH vermutlich schlecht ausgegangen.

3. Fall: Hier wissen wir gar nichts über den Fall oder den Patientenwillen. Warum war die Patientin sterbend? Wegen der Infektion? Gab es eine PV? Gab es einen Bevollmächtigten? Wenn dort nichts im Sinne einer Ablehnung dokumentiert war, war die Antibiose formal korrekt und vielleicht geboten.

Als "Nazi" muss sich übrigens niemand beschimpfen lassen. Das ist mindestens unkollegial und widerspricht daher der Berufsordnung. Es kann aber sogar eine justiziable Beleidigung sein.
Daran kann man aber auch sehen, dass das Thema hoch emotional ist und viel mit den eigenen Wertvorstellungen zu tun hat.

[720degree]

Hallo und ein schönes 3. Adventswochenende!

Ich habe noch mal eine Frage an die erfahrenen Kolleginnen und Kollegen hier. Ich bin gerade im Inneren-Tertial im PJ (noch 8 Tage.....uff!) und sah mich eigentlich auch langfristig in diesem Fachgebiet.
Jetzt hatte ich gestern einen unschönen Zusammenstoß mit einem Oberarzt, der mich etwas überfahren zurückließ.
Ausgangspunkt ist der, dass ich momentan in der Notaufnahme eingesetzt bin. Ich "nehme" dort Patienten selbstständig auf, d.h. ich mache die Erstuntersuchung, die ganze Dokumentation, stelle sie dann dem zuständigen Facharzt vor und mache einen Therapievorschlag. Nun bekam ich einen bekannten Patienten zugeteilt: Wurde vor einigen Wochen nach längerem Aufenthalt in palliativem Zustand ins Pflegeheim entlassen. Metastasiertes Karzinom, Tumoranämie. Bei diesem Aufenthalt wurde in der Verlaufsdoko bereits eindeutig dokumentiert, dass seitens des Patienten keine Maßnahmen mehr gewünscht sind. Wurde jetzt mit dem Rettungsdienst eingeliefert, kollaptisch, RR niedrig. Im Labor dann ein Hb von 4,2. Ich habe den Patienten als präfinal übergeben und eine palliative Therapie auf Station bis zum erwartbaren, zeitnahen Tod. Was war das Ergebnis? Bis zum Ableben am übernächsten Tag erhielt der Patient noch 4 EK^s.
Ich konnte das nicht so ganz nachvollziehen und habe dann in der Patientenvorstellung um Erklärung gebeten: Jeder Patient hat Recht auf Therapie. Ging dann etwas hin und her, v.a. mit Bezug auf Patientenwillen und ich habe einen anderen Fall angesprochen: Pat. kommt mit Z.n. Reanimation intubiert auf Intensiv. Insgesamt bei längerer Hypoxiezeit und Aspiration eher schlechte Prognose. Auch der Neurologe sagte, dass die neurologische Prognose sehr schlecht sei. Zwischenzeitlich lag eine Patientenverfügung vor, die für diesen Fall eindeutig keine lebenserhaltenden Maßnahmen wünschte. Dennoch wurde der Patient im Verlauf tracheotomiert und verlegt, weil die Frau es so wünschte. "Und sie hätten einfach den Stecker gezogen?" fragte mich der Oberarzt.
Oder eine sterbende Patientin, der ich täglich 5x eine neue Braunüle legen durfte, damit sie ja ihren 12. Antibiosen-Tag vollbekommt.
Ich habe dann gesagt, dass ich das alles unethisch und dem Patientenwillen widersprechend ansehe. Daraufhin wurde mir eine "gefährliche Einstellung" vorgeworfen und ich gefragt, ob ich ein Nazi sei (wirklich!!!). Weil meine Denkweise sei die Denkweise der Nationalsozialisten gewesen.

Jetzt frage ich mich: Ist meine Denkweise wirklich so falsch? Ist es wirklich so, dass jeder Patient Maximaltherapie bekommt, und wenn sie noch so perspektivlos ist?
Ich verstehe es gerade wirklich nicht.

Moin!
Ich sehe es zu 100% so wie du. Am Ende bist du für deine ärztlichen Entscheidungen ja selbst verantwortlich und musst „damit leben“ können. Als Assistent kommt man leider nicht drum herum, dass man Aufgaben erledigen muss, weil sie die OÄ wollen aber deinen Ansichten widersprechen.
Davon abgesehen finde ich es erschreckend und eine absolute Frechheit wie inflationär das Wort „Nazi“ benutzt wird.
In einer „Best supportiv care“ Situation geht es nicht um Lebensverlängerung, sondern ganz klar um Symptomkontrolle. Leid zu lindern ist immer oberstes Gebot, der Rest oft Laborkosmetik und unwürdig.

Übrigens fällt mir gerade mein Prof. In Onko ein, der viel wert auf das Wort Palliativ gelegt hat. Ein Mensch, der mit seinem Tumor keine Heilung mehr erreicht ( keine R0 Resektion möglich oder gewollt) ist Palliativ, kann aber ggf. In einem Palliativen setting noch 20 Jahre leben. Eine
Person mit langsamen Progress einer CLL wird sie nicht mehr los werden aber unter entsprechender Therapie ggf. Ein alter erreichen das nur knapp unter der Erwartung gewesen wäre. Palliativ ist nicht immer gleich Lebenserwartung von wenigen Tagen / Wochen.

[Nefazodon]

Überleg dir mal genau, ob du wirklich Innere machen willst. Die Theorie im Hörsaal ist super interessant, der Alltag ist das allerschlimmste und frustrierendste ever. Stundenlange-nicht endende Visiten, wo OÄ und CÄ und selbst "erfahrene" Assis sich ergötzen an ihrer "Erfahrung" und "Wichtigkeit". Im Gegensatz zur Chirurgie vollkommen aussichtslose Verläufe und oft unrealistische Therapievorschläge aus dem weißen Elfenbeinturm. Klar: der Diabetiker geht nach der "tollen" Visite und Aufenthalt nicht sofort zur nächsten Bäckerei und holt sich sein Teilchen. Klar der Herzinfarktpatient Raucher hört auf zu rauchen und beginnt mit Sport...wer's glaubt. Oder die Herzinsuffizienztherapie, die vollkommen grenzwertig mit Furosemid i.v. funktionierte, soll jetzt mit 100 mg Torem zu Hause funktionieren.

@Tramadol: Ein sehr negative und nihilistische Einstellung.

Erstens glaube ich nicht, dass man pauschal sagen kann, dass alle Ärzte/ärztinnen in der Inneren so sind, wie von dir beschrieben, und zweitens wäre dann immer noch die Frage, ob es in anderen Fachrichtungen anders ist. Insgesamt ein sehr negatives Bild.

Zweitens eine sehr nihilistische Einstellung bezüglich der Behandlung un den Erfolgsaussichten. Nach meiner Erfahrung ist wirkliche "Heilung" selten, aber man kann immer etwas für den Patienten verbessern.
Natürlich kommt es auch auf die Compliance/Adhärenz der Patient:innen an, aber das ist dann eben auch deren freier Wille und ihre Verantwortung.
Ich glaube aber fest daran, dass schon kleine Veränderungen Wirkung zeigen können. Und: steter Tropfen höhlt den Stein.
Vielleicht holt sich der Diabetiker jetzt ein Teilchen, aber er hat jedes Mal wieder die Chance, sich gegen das nächste Teilchen zu entscheiden.
Vielleicht hört der Herzinfarktpatient nicht auf zu rauchen....reduziert aber seinen Konsum?
Gerade bei Sport ist es so, dass regelmäßige sportliche Betätigung schwer fällt. Es ist aber gut belegt, dass -gerade bei Untrainierten- jedes Bisschen zählt. Jedes einzelne Mal Treppe statt Lift kann einen Unterschied machen.

Du kannst nicht erwarten, dass Patient:innen ihren Lebenswandel um 180 Grad ändern und leben wie Heilige, nur weil sie eine Woche in der Klinik waren.

Das ist für die Allermeisten zu schwierig und zuviel verlangt.
Und auch Ärzte leben nicht immer vorbildlich.

Daher denke ich, dass es auf eine positive Grundhaltung den Patient:innen gegenüber ankommt. Und ich denke, dass jedes bisschen zählt. Nihilismus finde ich fehl am Platz.