Aufklärung bei fraglich orientierem Patienten

[hanna:95]

Ich lerne gerade für's mündliche Examen und die Internistin stellt fast immer im Wortlaut folgende Frage:
"Sie klären einen 70jährigen Patienten für eine elektive, aber zeitnah notwendige Koloskopie auf. Die Indikation ist gegeben. Eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht liegt nicht vor, der Patient steht nicht unter Betreuung. Es gibt keine Vordiagnosen oder Medikation, die die kognitiven Fähigkeiten beeinflussen könnten. Nach ausführlicher Aufklärung ohne Rückfragen seitens des Patienten unterschreibt der Patient für die Untersuchung. Direkt im Anschluss fragt sie der Patient, wer sie sind und wofür er gerade unterschrieben hat. Wie ist ihr weiteres Vorgehen?"
Weitere Rückfragen werden nicht beantwortet.
Aus dem Bauch heraus hätte ich folgendes Vorgehen vorgeschlagen:
1. Bei Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit Eingriff zunächst nicht durchführen, da elektiv
2. Abklärung Delir
3. Falls unauffällig orientierendes Demenzscreening, z.B. mittels MMST
4a. Falls auffällig Konsil an Neurologe, Psychiater, Geriater etc. und Einleiten einer Betreuung
4b. Falls unauffällig Patienten noch mal in aller Kürze sagen, dass eine Darmspiegelung nötig ist und ob er diese durchführen lassen möchte (am besten mit Zeuge)
Diese Antwort wurde auch fast 1:1 von allen so gegeben, gefiel der Prüferin aber wohl nicht so ganz.
Leider geht aus den Protokollen nicht hervor, was ihre Musterlösung wäre. Und in gängigen Lehrbüchern findet man über diese Fallkonstellation leider auch nichts.
Ich ahne ja fast, dass sie hören will "Der Patient hat unterschrieben, also spiegeln wir."

[davo]

Dein Job ist nicht, den Prüfer zufriedenzustellen, sondern eine gute Antwort zu geben.

1 ist auf jeden Fall sinnvoll, 2 auch. Außenanamnese fehlt mir (Angehörige, Hausarzt). Ansonsten klingt doch alles gut, ist aber, da elektiv, nur noch bedingt dein Bier. Eine wesentliche Frage ist auch, warum der Patient überhaupt bei dir ist, ob er ambulant oder stationär da ist, wenn er stationär da ist, warum, usw.

[hanna:95]

Wenn die gute Antwort der Prüferin aber nicht gefällt, hab ich auch nichts gewonnen
Rückfragen zu diesem Fall beantwortet sie leider nicht, die erste Reaktion der Prüflinge war auch immer "Warum die Kolo?" Macht ja doch einen Unterschied, ob's jetzt ein stetiger Hb-Abfall mit V.a. untere GI-Blutung ist oder eine Kontroll-Kolo bei Z.n. irgendwas vor Jahren. Kommt immer: "Sie haben alle relevanten Informationen bereits." Es scheint also irgendwie eine Art "Musterlösung" zumindest für sie für diese Fallkonstellation zu geben.
"Prüfen, ob es eine Alternative zum geplanten Eingriff gibt" erscheint mir auch falsch, da ja nicht der Eingriff per se in Frage steht, sondern die Einwilligungsfähigkeit des Patienten und diese bei einer Alternative (z.B. Schnittbildgebung) auch erforderlich wäre.

[davo]

Ja, aber das ist ja ein unlösbares Problem.

Du fragst Sachen, die du nie beantworten wirst können, die wir nie beantworten werden können.

Das ist also zu 100% verlorene Zeit. Hak die Frage ab und geh weiter zur nächsten.

Und es ist auch völlig egal, ob ihr deine Antwort gefällt oder nicht. Solange du bestehst, ist alles gut - und das wirst du bestimmt unabhängig davon.

Es ist nicht der Sinn des Examens, jede jemals gestellte Frage so perfekt und so individuell auf die persönlichen diagnostischen und therapeutischen Präferenzen des Prüfers auszuarbeiten, dass der Prüfer keine einzige Nachfrage stellen könnte. Das ist völlig over the top.

Bei vielen Prüfern wäre das wahrscheinlich sogar kontraproduktiv - die Prüferin will doch vielleicht einfach eine Chance bekommen, zu zeigen, warum sie die Oberärztin ist und du die Studentin. Nimm ihr diese Chance nicht

[TaraTamm]

Wenn der Patient unmittelbar nach dem Gespräch bereits nicht mehr weiß wer ich bin und was besprochen wurde, dann besteht für mich kein Zweifel, dass er nicht aufklärungsfähig ist.

Selbst wenn er dann einen unauffälligen MMST hat, würde ich, wenn ein zweites Aufklärungsgespräch wieder genauso läuft, keinen elektiven Eingriff durchführen, solange er keinen Betreuer hat, der das absegnet.

Zumindest wäre das meiner Meinung nach das korrekte Vorgehen. Ist der Eingriff nicht komplett elektiv, sondern es ist schon eine gewisse Dringlichkeit gegeben, dann würde ich versuchen Angehörige einzubeziehen, auch wenn diese nicht gesetzlich bevollmächtigt sind. So lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten evtl. besser feststellen.

In der Praxis würde man in vielen Fällen wahrscheinlich einfach sagen „er hats unterschrieben also machen wirs einfach“.