Wie MichaelHH schon sagt, wären Morbidity and Mortality Conferences eine gute Sache.
Ich bin ja gerade in USA und hier gibt es das alle paar Wochen.
Da werden die Sachen auch knallhart dargestellt und die Leute, die es zu verantworten haben, zur Rede gestellt. Ich denke da wird man so einen Fehler sicher kein zweites Mal machen und auch die Leute, die "nur" in der Konferenz sitzen, werden diese Fälle sicher nicht so schnell wieder vergessen.
Wäre auch für die Einführung solcher Konferenzen in Deutschland.