Aufbau Arztbericht

[McBeal]

Ich habe gerade das BP Allgemeinmedizin und muss am Ende einen Arztbericht über einen Patienten verfassen. Jetzt habe ich aber nicht so ganz die Ahnung, wie der Aufbau aussehen muss bzw. in welcher Reihenfolge die Sachen da rein müssen. Mir fällt ein:
- Vorgeschichte des Patienten
- Aktuelle Anamnese/ Beschwerden
- Hypothese
- Diagnostik
- Therapie
- Verlauf
- Prognose

Reicht das? Würdet Ihr die Reihenfolge noch irgendwie umstellen?

Vielen Dank schonmal!

LG,
Ally

[Picknicker]

Name, Geburtsdatum (des Patienten )
Dann Stichwortartig Hauptdiagnose und Nebendiagnosen
Dann stichwortartig die Therapie
weiter im Text:
1.Vorgeschichte+Anamnese
2.Therapie und Verlauf
3.Medikation
4.Procedere

Hypothesen und Prognosen haben im Arztbrief nix zu suchen!

[annekii]

Ich übernehme von Picknicker und ergänze noch

Name, Geburtsdatum, (des Patienten )
Dann stichwortartig Hauptdiagnose und Nebendiagnosen mit ICD 10
Dann stichwortartig die Therapie

1. Vorgeschichte+Anamnese
2. Aufnahmestatus
3. Befunde (Labor, EKG, Sono, usw.)
4. Therapie und Verlauf
5 .Medikation
6. Procedere

[Lava]

Das ist immer ein bisschen verschieden von Haus zu Haus und Arzt zu Arzt, aber im Grunde kannst du dich an das halten, was hier genannt wurde. Manchmal ist die Reihenfolge etwas anders, aber das ist eigentlich egal. Ärzte lesen übrigens häufig nur die Beurteilung bzw. Prozedere/Vorschlag, so dass man da ruhig nochmal in ein, zwei Sätzen zusammenfassend erklären kann, wieso man was vorschlägt.

[FataMorgana]

Noch ein etwas anderer Vorschlag:
1. Diagnoseliste
2. Tabellenförmige Auflistung der aktuellen Therapie
3. Anamnese
4. Körperliche Untersuchung
5. Technische Untersuchungen (Labor, EKG, Bildgebung, Endoskopie...)
6. Epikrise (zusammenfassende Beurteilung incl. Verlauf und Procedere)