Endoskopische Diagnostik: Propofol vs Midazolam?

[Hellequin]

Möchtest Du mit Deiner wiederholenden Anmerkung die Gefahr der UAW nach kurzzeitiger Gabe verneinen oder, wenn ich Deinen Hinweis nehme, dass Pubmed ja voll ist mit solchen Berichten, die Gefahr der UAW damit unterstreichen???

Du solltest den von dir zitierten Artikel nochmal genau lesen. Da steht nämlich drin warum das Propofol kontaminiert war.

Was ich mit meinem Hinweis habe sagen wollen:
Der Teufel steckt im Detail......denn eine Kontamination scheint offenbar auch unmittelbar nach Anbruch möglich, wie die geschilderten Fälle vermuten lassen. Die AkdÄ geht offenbar nicht davon aus, dass - trotz seit Jahren bekannter bakterieller Kontaminationsgefahr - Propofol in allen Fällen mit großer Sorglosigkeit verwendet und nicht unmittelbar verbraucht worden sei....weswegen ja die Chargen untersucht worden waren.

Tut mir leid, genau das steht da nicht im Artikel. Also bitte nochmal den Artikel lesen.

Das heißt allerdings auch im Umkehrschluss, dass bis heute noch nicht klar ist, wie schnell eine Kontamination bei Propofol zustande kommt.....und warum es hier Propofol besonders zu treffen scheint.......(was im Übrigen auch die "unbeliebten" klinischen Chemiker (noch) nicht beantworten können....)

Doch es ist bekannt, warum Propofol ein höheres Kontaminationsrisiko hat. Steht übrigens auch in meinem vorherigen Post. Und was die Kontaminationsgeschwindigkeit angeht, verweise ich gerne nochmal auf Pubmed.

Bedenkt man, dass in der Pulmologie tagtäglich Infusionen mit verschiedenen Medikamenten gelegt werden und dabei im Verhältnis gesehen, selten septische Reaktion wg. kontaminierten Medikamenten auftreten.....

Welche Medikamente meinst du jetzt im speziellen?

In dem von mir geschilderten Patientenfall war jedenfalls das Propofol originalverpackt gewesen.....weil in unserer Klinik auf Hygienestandards streng geachtet wird. Wie das woanders ist weiß ich nicht.

Eine PRIS und eine Sepsis auf Basis von kontaminierten Propofol sind aber zwei völlig unterschiedliche Sachen.

Aber angesichts Deines Kommentares, welches mit einem solchen Unterton der Überzeugung geschildert ist, muss ich davon ausgehen, dass Hygienestandards bei Endoskopien eher selten sind???? und nicht die Medikamente, sondern nicht nachweisbare septische Reaktionen regelrecht provoziert werden. Ist dies in Deiner Klinik so???

Du hörst bzw. liest Sachen raus, die da nicht da sind.

Das wäre ja durchaus denkbar:
1. Propofol ist leicht kontaminierbar 2. Daher tauchen bei Propofol UAW's auf. 3. Die Gefahr der Kontamination - weil ja ständig nachgespritzt werden muss - steigt, wenn Propofol länger angewendet wird. 4. Die Kontaminierbarkeit ist derart hoch, dass auch bei kurzzeitigen Anwendungen - anfänglich nicht messbare septische Vorgänge und später (metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Nieren-, Herzversagen)- stattfinden können???

Das kannst du jetzt sicher auch wissentschaftlich fundiert belegen, oder? Ansonsten ist das reine Laienätiologie.

"Vorläufiges" FAZIT: Propofol selbst würde so gesehen gar keine UAW's auslösen, sondern seine "bakteriellen Nährbodeneigenschaften"...........???

Du wirfst Sachen durcheinander die nicht zusammen gehören.

[Buddleia]

Du solltest den von dir zitierten Artikel nochmal genau lesen. Da steht nämlich drin warum das Propofol kontaminiert war.

Ich stimme Dir zu, dass das genaue Lesen sehr wichtig ist. Und, wenn ich das noch ergänzen darf, bei dieser riesigen Studienlage zu Propofol, ist der Bezug auf einen einzigen, zusammenfassenden Artikel nicht ausreichend, oder?

Tut mir leid, genau das steht da nicht im Artikel. Also bitte nochmal den Artikel lesen.

Vielen Dank für den Tipp . Ich war ganz brav und habe auf Deinen ärztlichen Rat hin meine Hausaufgaben gemacht

So steht im Beitrag: Bei Untersuchung der näheren Umstände ergab sich der Verdacht, dass dieselbe Ampulle für mehrere Patienten eingesetzt wurde, nachdem sie bereits längere Zeit in Verwendung war.

Aha, also es war ein Verdacht.....die Sache ist also weder belegt,noch bestätigt, dass es ausschließlich die Hygiene war....... Und: damit ist mein Verdacht auch nicht widerlegt, dass Propofol bei normalen Hygienestandards garantiert nicht kontaminiert wird........im Gegenteil, die Sache ist ja seit 1995 bekannt und damals registrierte man bereits ein relativ schnelles Keimwachstum im Propofol. Insoweit könnte man je davon ausgehen - da das Keimwachstum bei Propofol vermutlich sogar bei Studierenden bekannt ist - dass seit 1995 man weit mehr auf Hygienestandards bei Propofol geachtet hat......oder gab es da etwa die mancherorts gepflegte "Medizinersorglosigkeit"??

Zum sehr "schnellen" Keimwachstum von Propofol 1995 !!......dennoch gibt es diese "Keimunfälle" bis heute......als Folge des sorglosen Umganges mit Propofol ??.......

N Engl J Med. 1995 Jul 20;333(3):147-54. - http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/333/3/147
Only exposure to propofol, a lipid-based anesthetic agent, was significantly associated with the postoperative complications at all seven hospitals. In six of the outbreaks, an etiologic agent (Staphylococcus aureus, Candida albicans, Moraxella osloensis, Enterobacter agglomerans, or Serratia marcescens) was identified, and the same strains were isolated from the case patients
Although cultures of unopened containers of propofol were negative, at two hospitals cultures of propofol from syringes currently in use were positive. At one hospital, the recovered organism was identical to the organism isolated from the case patients. Interviews with and observation of anesthesiology personnel documented a wide variety of lapses in aseptic techniques.
Conclusions With the increasing use of lipid-based medications, which support rapid bacterial growth at room temperature, strict aseptic techniques are essential during the handling of these agents to prevent extrinsic contamination and dangerous infectious complications.

Doch es ist bekannt, warum Propofol ein höheres Kontaminationsrisiko hat. Steht übrigens auch in meinem vorherigen Post.

Entschuldigung, aber ich habe Dir da auch nicht widersprochenas "warum"ist da ja nicht das Wesentliche, sondern die Frage "wie schnell" das Propofol kontaminiert wird.... vielleicht hab ich mich hier unklar ausgedrückt

Und was die Kontaminationsgeschwindigkeit angeht, verweise ich gerne nochmal auf Pubmed.

Ich auch und ergänzend darauf, dass mir keine Studie bekannt ist, welche die "Kontaminationsgeschwindigkeit" gemessen hat. Aber vielleicht findet da jemand was dazu........

Eine PRIS und eine Sepsis auf Basis von kontaminierten Propofol sind aber zwei völlig unterschiedliche Sachen.

Ja richtig, das wird in der Forschung formal getrennt, weil hier unterschiedliche Reaktionen festgestellt wurden.

Du hörst bzw. liest Sachen raus, die da nicht da sind.

Welche Sachen höre oder lese ich denn heraus? Was ist denn nicht da?
Bin offen für jede Kritik und Widersprüche .........denn ich alleine behaupte nicht, nun zu Propofol alles zu wissen. Ich bin auch nicht so couragiert und schließe mögliche Medikamentenreaktionen aus. Denn wenn man die zwischenzeitlich in die Tausende gehenden Studien zu Propofol ansieht........ist im Prinzip ein Überblick gar nicht mehr möglich.......

Allerdings ist die umgekehrte Vorgehensweise "Nichts hören, nichts sehen, .......auch nicht gerade wissenschaftlich.....

Das kannst du jetzt sicher auch wissentschaftlich fundiert belegen, oder? Ansonsten ist das reine Laienätiologie.

Oh Du hast mich kalt "erwischt" ....ich gebe zu......hinsichtlich der Studienlage zu Propofol bin ich mir bewusst, dass das reine "Laienätiologie" ist - angesichts der Masse an Studien.......Allerdings bemühe ich mich darum, genau zu lesen und dabei - angesichts der knappen Zeit - mit möglichst wenig Aufwand, möglichst viel Wissen zum Thema zu sammeln. Und Einwände, welche meine Skepsis entkräften sind mir sehr willkommen......

Du wirfst Sachen durcheinander die nicht zusammen gehören

Welche "Sachen"?? und was geht durcheinander....was gehört nicht zusammen? Du schreibst, als ob es darum geht, als ob in einem Zimmer Unordnung herrscht
???
Sorry, da verstehe ich nur "Bahnhof".

Ich kann vielleicht erklären, wie ich das meine
Wir haben das Medikament "Propofol". Die Frage ist hier: "Midazolam" versus "Propofol". Ich sammle das Für und Wider.....bin bei Propofol und seiner großen UAW-Liste angelangt und schaue nun, welche UAW's denn bei Propofol zu erwarten sind? Was ist daran zu kritisieren?

Anbei noch ein "Auszug" aus meiner "selektiven" Sammlung zu Propofol UAW's:

Zur Langzeitwirkung: (zumindest geht man im Augenblick noch davon aus, dass diese UAW "nur" bei Langzeitanwendung vorkommen.....es handelt sich um Vermutungen...siehe die sprachlich verwendeten Konjunktive, welche gerne "überlesen" werden......)

In einer neueren Veröffentlichung wurde bei 21 Kindern und 14 Erwachsenen das Propofol-Infusionssyndrom, teilweise mit tödlichen Ausgängen, beschrieben (4). Wesentliche Merkmale dieser schweren unerwünschten Wirkung von Propofol sind eine schwere metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Nierenversagen und Herzversagen. Die Todesfälle traten insbesondere dann auf, wenn ein schweres Krankheitsbild, häufig auch Kopfverletzungen, vorlagen und Dosen über 5 mg/kg/Std. über eine längere Dauer (> 48 Std.) verabreicht wurden. Dadurch kommt es aufgrund der langsamen terminalen Elimination von Propofol (t1/2: bis zu 7 Std. in der g-Eliminationsphase) zu einer massiven Kumulation des Wirkstoffes. Katecholamine und Corticosteroide können sich als Trigger-Faktoren auswirken....[...].....

Aufgrund der vorliegenden Meldungen, die auch Off-label-Anwendungen einschließen, scheint das Propofol-Infusionssyndrom bei beatmeten Patienten vorzukommen, die im Rahmen der Intensivbehandlung sediert werden. Es handelt sich in der Regel hierbei um schwer kranke Patienten, die über längere Zeit sediert werden müssen. Durch die Gabe von Katecholaminen und Corticosteroiden kann evtl. eine Dosiserhöhung von Propofol notwendig werden. Zudem ist bei der bei diesen Patienten nicht untypischen Anwendung einer Vielzahl von Arzneimitteln auch mit Interaktionen zu rechnen. Propofol besitzt pharmakokinetische Eigenschaften (starke Lipophilie, hohe Proteinbindung von 98 Prozent, hohes scheinbares Verteilungsvolumen von bis zu 1 500 l), die unter Dauergabe auf eine potenzielle Kumulation in proteinreichen Geweben hinweisen. [Anmerkung: Wie lange das in Einzelfällen dauert bzw. dauern kann, ist noch nicht ganz klar.....]
Propofol ist somit eine Substanz, die besonders bei der längerfristigen Sedierung von schwer kranken Patienten oder bei Gabe von hohen Gesamtdosen nur mit Vorsicht und kontrolliert eingesetzt werden sollte.

Zur nicht-lineare Pharmokinetik von Propofol im menschlichen Blut:

Anesthesiology. 2008 Sep;109(3):436-47.
"When mixed with human blood, microemulsion propofol did not generate bradykinin in plasma. Although microemulsion propofol had nonlinear pharmacokinetics, a two-compartment model with linear pharmacokinetics best described the time course of the propofol concentration as follows: V1 = 0.143 l/kg, k10 = 0.175 min, k12 = 0.126 min, k21 = 0.043 min. The pharmacodynamic parameters in a sigmoid Emax model were as follows: E0 = 1.18, Emax = 0.636, Ce50 = 1.87 mug/ml, gamma = 1.28, ke0 = 1.02 min. CONCLUSIONS: Microemulsion propofol produced a high concentration of free propofol in the aqueous phase. For the applied dose range, microemulsion propofol showed nonlinear pharmacokinetics."

Zur noch sehr unklaren Datenlage, welche Patienten denn überhaupt von PRIS betroffen sind:

Crit Care Med. 2008 Aug;36(8):2281-7.
Fong JJ, Sylvia L, Ruthazer R, Schumaker G, Kcomt M, Devlin JW.
Abstract
Predictors of mortality in patients with suspected propofol infusion syndrome.
CONCLUSIONS: A number of characteristics are independently associated with higher mortality in patients with suspected propofol infusion syndrome, only some of which are currently reflected in the package insert. Further research should focus on prospectively evaluating the mortality scoring system in patients with suspected propofol infusion syndrome.

Und das hier könnte eventuell eine Erklärung dafür sein, dass die Asthmapatientin nach der Anwendung von Propofol heftige Atemnotzustände hatte......Vielleicht können wir ja hier mal sammeln, welche Folgen noch diese Ergebnisse implizieren........

Br J Anaesth. 2008 Jul 23.
Effects of propofol on human microcirculation.
Koch M, De Backer D, Vincent JL, Barvais L, Hennart D, Schmartz D.
During propofol administration, systemic haemodynamic and oxygenation variables were unchanged, but total microvascular density decreased by 9.1% (P<0.05). The venular density remained unchanged, but the density of perfused capillaries was significantly reduced by 16.7% (P<0.05). Microcirculatory alterations resolved 3 h after discontinuation of the propofol infusion. CONCLUSIONS: /st> Propofol infusion for anaesthesia in man reduces capillary blood flow.

[Christoph_A]

Denke, das ist eine Glaubensfrage-wenn Buddleia kein Propofol mag, soll er es lassen, ich kann diese Einstellung als Kliniker mit mittlerweile einigen Jahren Berufs- und auch ausreichender Intensiv- und Notarzterfahrung nicht nachvollziehen, da ich dieses Medikament als a) zuverlässig, b) sehr gut steuerbar (siehe TIVA) und c) eher nebenwirkungsarm kennengelernt habe.
Was mich an seiner Argumentation viel mehr stört ist, daß sich von jemanden an einer seltenst auftretenden Nebenwirkung aufgehangen wird und alle, die sich an das halten, was sie können und gelernt haben, als halbwissenschaftliche, unprofessionelle Pfuscher dargestellt werden. Das ist stillos und wird Dir sicher bei Deinen späteren Kollegen einiges an Freunden einbringen, besonders, wenn ein Greenhorn dann auch noch den Oberlehrer spielt.
So, jetzt hab ich meinen Senf hierzu doch noch abgegeben, obwohl ich eigentlich nicht wollte, aber das war mit jetzt doch etwas zu viel.

[Buddleia]

Denke, das ist eine Glaubensfrage-wenn Buddleia kein Propofol mag, soll er es lassen, ich kann diese Einstellung als Kliniker mit mittlerweile einigen Jahren Berufs- und auch ausreichender Intensiv- und Notarzterfahrung nicht nachvollziehen,

Ich bin schon erstaunt, wenn es für Dich nur eine Frage der "Einstellung" ist.....Wieso liest Du dann überhaupt hier mit?
Für Dich ist doch, wenn ich das richtig verstanden habe, alles "sonnenklar", da brauchst Du Dich doch nicht darüber ärgern, wenn wir uns hier über das Thema "Propofol" vs. "Midazolam" Gedanken machen....:

da ich dieses Medikament als a) zuverlässig, b) sehr gut steuerbar (siehe TIVA) und c) eher nebenwirkungsarm kennengelernt habe.

Du stützt Dich auf Deine bisherigen Erfahrungen, warum nicht. Für Dich sind UAW's für die klinische Praxis unwichtig - o.k. ist nun mal so......
Erlaubst Du mir, dass ich mich enbenso auch auf unsere bisherigen Erfahrungen in unserer Klinik stütze ?

Was mich an seiner Argumentation viel mehr stört ist, daß sich von jemanden an einer seltenst auftretenden Nebenwirkung aufgehangenwird

Ich freu mich für Dich, dass Du bislang keine "Nebenwirkungen" gesehen hast.....aber hab bitte Verständnis, das das nicht immer so ist.....und in unserem Hause die Sache völlig anders aussieht....

und alle, die sich an das halten, was sie können und gelernt haben, als halbwissenschaftliche, unprofessionelle Pfuscher dargestellt werden.

Das tut mir sehr leid, wenn die Diskussion von Dir so wahrgenommen wird. Ich kann für meinen Teil nur sagen, dass ich nur Probleme mit Kollegen/Innen habe, für welche Medikamente offenbar "nur" Wirkungen, aber keine Nebenwirkungen haben und für welche "seltene" Nebenwirkungen in der Praxis offenbar nie vorkommen können. Allerdings: solche arbeiten nicht an unserer Klinik, da müssten sie ja die Augen vor der Realität verschließen......

Das hat damit zu tun, dass wir an unserer Klinik mehr als 1000 Endos jedes Jahr alleine aus der Pulmo haben und dieses Klientel natürlich eher zu Medikamentenunverträglichkeiten, Allergien und Medikamentenwechselwirkungen neigt. Dazu kommen mehr als 1000 Endos aus der Innern und da haben wir vorwiegend älteres, multimorbides Klientel, gleichfalls oft mit entspr. Medikamentenwechselwirkungen und je nach Komorbiditäten etliche "Nebenaspekte" noch dazu...

Das ist stillos und wird Dir sicher bei Deinen späteren Kollegen einiges an Freunden einbringen, besonders, wenn ein Greenhorn dann auch noch den Oberlehrer spielt.

Dein Kommentar kann ich nicht nachvollziehen. Was findest Du daran stillos, wenn man sich bei solchen Patienten mit entsprechnden Erfahrungen, Gedanken über diese Dinge macht?

Keine Sorge, meine Kollegen sind o.k. und unsere Oberlehrer sind auch keine Greenhorns, sondern der Pulmo-Chef und der ärztliche Direktor und Chef von der Inneren ....und das Ärzteteam steht, was diese Frage anbetrifft, hinter ihnen.Wir passen gut zusammen und ich bin froh, dass ich in einer Klinik gelandet bin, wo mir solche Erfahrungen "nicht" erspart bleiben.....und ich automatisch gezwungen bin, über unseren "Kochbuchalltag" hinauszugehen....

So, jetzt hab ich meinen Senf hierzu doch noch abgegeben

Darf ich Dir da auch recht geben?

[Christoph_A]

Ich habe mit keinem Wort gesagt, daß Propofol keine Nebenwirkungen hat oder daß ich UAWs für unwichtig halte-wollte nur darauf hinweisen, daß, wenn in Deutschland etwas über eine Wiese läuft, es meist ein Pferd ist und kein Zebra-selten ist selten und wird auch durch diskutieren nicht häufig. Und glaub ja nicht, daß Du der einzige mit "komplexen" Patientengut bist.