Endoskopische Diagnostik: Propofol vs Midazolam?

[Buddleia]

Hallo, bin hier neu und habe mit Interesse die Diskussion um Propofol vs. Midazolam verfolgt. Mich wunderte, dass das sog. Propofol-Infusionssyndrom kein Thema war.

Ich spreche von einer Patienten (Asthmatikerin), welche nach einer Gallen-OP undefinierbare starke Schmerzen am ganzen Körper hatte. Bereits in der Aufwachphase gab es große Probleme, da lange nicht klar war, warum sie deutliche Schmerzäußerungen von sich gab. Schmerzmittelgaben waren wirkungslos. Sie litt ca. 3 Tage unter "Ganzkörperschmerzen" verbunden mit vermehrten Atemnotattacken.
Bei einem endoskopischen Eingriff (Bronchoskopie) ein halbes Jahr später bekam jene Patienten Propofol. Zunächst dauerte es sehr lange bis sie "wegtrat" und sie wachte vorzeitig wieder auf. Nach dem Eingriff litt sie unter starken Schmerzen wiederum am ganzen Körper und schwerste Atemnotzustände. Die Schmerzen dauerten nun mehr als 4 Tage an und klangen sehr langsam ab. (Schmerzfreiheit nach 8 Tagen) Die Schmerzen waren so stark, dass die Patientin verlangte, man möge sie sterben lassen. Schmerzmittelgaben waren auch hier wirkungslos.

FAZITiagnose: Propofol-Infusionssyndrom...

Gibt es ähnliche, selten vorkommende Fälle auch bei Anwendung von Midazolam?

[Rugger]

FAZITiagnose: Propofol-Infusionssyndrom...

Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht korrekt. Das Propofol- Infusionssyndrom tritt nur bei Langzeitgabe von Propofol (zB. zur Sedierung bei Intensivpatienten) auf und nicht bei derartig kurzen Eingriffen wie Gallen- OP oder Bronchoskopie.

Gibt es ähnliche, selten vorkommende Fälle auch bei Anwendung von Midazolam?

Nein, das Propofol- Infusionssyndron ist wahrscheinlich durch eine Ansammlung der Fettsäuren, die zur Emulsion verwendet werden, in den Mitochondrien bedingt. Midazolam wird ohne die entsprechenden Fettsäuren verabreicht.

R.

[Buddleia]

Aufgrund des seltenen Auftretens des Propofol-Infusionssyndroms und der noch weitgehend ungeklärten individuellen Wirkungen scheinen hierüber unterschiedliche Ansichten zu existieren:
Zitat aus dem Ärzteblatt (2006):
"Ein weiteres Hauptsymptom ist die Lactatacidose, die sich bereits nach weni-
gen Stunden als erstes Anzeichen eines sich entwickelnden PRIS manifestieren kann (14). Ursächlich hierfür ist vermutlich eine zelluläre Imbalance zwischen Energieangebot und -bedarf (15), die auf einer Störung der mitochondrialen Fettsäurenoxidation beruhen könnte.
Während zunächst über mit Propofol assoziierte Komplikationen im Rahmen der Langzeitsedierung berichtet wurde, häufen sich die Hinweise, dass es auch während der Anästhesie zu schwerwiegenden metabolischen Störungen bei Propofolgabe kommen kann (9, 10, 14, 16–18)." http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=50639

Unklar scheint auch die Beeinflussung bzw. Verstärkung des Syndroms durch Glucocorticoide zu sein. DerAutor weist in seinem ausführlichen Bericht darauf hin. dass:
"Die hochdosierte Gabe von Propofol
sowie die externe Zufuhr von Katecholaminen
und Corticosteroiden
würden nach dieser Annahme gemeinsam
die Symptomatik auslösen.Quelle: http://www.deutsches-aerzteblatt.de/...f.asp?id=50639
so dass ich vermute, dass bei jener Patientin die Kombination der Asthmatherapie, deren Hauptbestandteil ja Glucocorticoide sind, die "Empfindlichkeit" erhöht haben könnten.
Im Übrigen wurden andere Schmerzverursachungsfaktoren ausgeschlossen....Die Patientin litt u.a. auch unter Allergien...
Da bezüglich der Propofol-Unverträglichkeit nur gemeldete Fälle bei den AkdÄ-Berichten berücksichtigt werden können, vermute ich mal, dass "leichte" Reaktionen, welche noch keine messtechnischen Auswirkungen zeigen, erst gar nicht angezeigt bzw. einer Propofol-Unverträglichkeit zugeordnet werden.

Kann man überhaupt - angesichts der vielen offenen Fragen zum Propofol-Infusionssyndrom denn ausschließen, dass nicht schon kurzfristige Gaben zu Reaktionen führen - wie in diesem Falle verbunden mit heftigen Gliederschmerzen und einer untypischen Reaktion bei der Gabe von Propofol (dauerte länger als eine Minute bis das Propofol bei der Patientin überhaupt eine Wirkung zeigte ....)?

[Ösiman]

... Gabe von Propofol (dauerte länger als eine Minute bis das Propofol bei der Patientin überhaupt eine Wirkung zeigte ....)?

-wieviel hat die denn bekommen?? Kann auch sein, dass es an der Dosis lag...!
mfg.

[Rugger]

"Ein weiteres Hauptsymptom ist die Lactatacidose, die sich bereits nach wenigen Stunden als erstes Anzeichen eines sich entwickelnden PRIS manifestieren kann (14).

Ja, aber nach wenigen Stunden dauerhafter Anwendung (>5h). Eine Galle und erst recht eine Bronchoskopie sollten nicht annähernd so lange dauern.

Während zunächst über mit Propofol assoziierte Komplikationen im Rahmen der Langzeitsedierung berichtet wurde, häufen sich die Hinweise, dass es auch während der Anästhesie zu schwerwiegenden metabolischen Störungen bei Propofolgabe kommen kann (9, 10, 14, 16–18)."

Da hat sich jedenfalls in den letzten Jahren nichts wesentliches getan, zumindestens gibt es bislang noch keine Anwendungsbeschränkung. Und wenn man überlegt, in welchem Maße Propofol zur Anwendung kommt, würden bei einer signifikanten Zahl von Zwischenfällen mit Sicherheit ebensolche ausgesprochen werden.

Da bezüglich der Propofol-Unverträglichkeit nur gemeldete Fälle bei den AkdÄ-Berichten berücksichtigt werden können,...

Was sind denn eigentlich AkdÄ- Berichte?

vermute ich mal, dass "leichte" Reaktionen, welche noch keine messtechnischen Auswirkungen zeigen, erst gar nicht angezeigt bzw. einer Propofol-Unverträglichkeit zugeordnet werden.

Eine Laktatazidose sieht man in einer BGA sofort.

Kann man überhaupt - angesichts der vielen offenen Fragen zum Propofol-Infusionssyndrom denn ausschließen, dass nicht schon kurzfristige Gaben zu Reaktionen führen

Es gibt in der Medizin nichts, was es nicht gibt. Ich halte es jedoch für außerordentlich unwahrscheinlich. Zumal für das PRIS eine Letalität von 85% beschrieben ist - als wäre es statistisch gesehen sehr unwahrscheinlich, daß die Patientin zweimal ein PRIS überlebt. Zumal ja die Therapie (zumindestens zu Anfang) ja auch nicht zielgerichtet auf das PRIS war.

- wie in diesem Falle verbunden mit heftigen Gliederschmerzen...

Ich bin mit nicht sicher, ob eine Laktatazidose Gliederschmerzen verursacht. Zumindestens bei der Gallen- OP käme als mögliche Ursache zB. noch die Gabe von depolarisierenden Muskelrelaxantien in Betracht.

und einer untypischen Reaktion bei der Gabe von Propofol (dauerte länger als eine Minute bis das Propofol bei der Patientin überhaupt eine Wirkung zeigte ....)?

Das kann schonmal vorkommen. Auch die Dosis kann von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein.

R.