Endoskopische Diagnostik: Propofol vs Midazolam?

[Buddleia]

Sorry, wenn ich hier mit meiner Skepsis nerve.... Ich hab gerade nochmal in der roten Liste bzgl. Nebenw. und Wechselw. nachgesehen:

Rote Liste: Propofol
Nebenw.: Z 45. Blutdruckabfall, Apnoe, Bradykardie mit gelegentl. schwerem Verlauf (Herzstillstand), Schmerzen an der Injektionsstelle. Gelegentl. schwere Hypotonie. Spontanbewegungen/Muskelzuckungen (häufig), Husten (gelegentl.). Selten: epileptiforme Anfälle einschl. Opisthotonus, vereinzelt um Std. bis Tage verzögert auftretend, bei Epileptikern in Einzelfällen Krämpfe, Fieber (postoperativ), Venenentzündungen u. Thrombosen an der Inj.-Stelle, Verfärbung des Urins bei längerer Verabreichung, schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie) mit Quincke-Ödem, Bronchospasmus, Erythem und Blutdruckabfall. In Einzelfällen: Lungenödeme, bei paravenöser Applikation schwere Gewebereaktionen. In der Aufwachphase (selten): Herabsetzung der sexuellen. Hemmschwelle, Euphorie, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Kältegefühl. Höh. Risiko hämodynamischer NW bei übergewichtigen Pat. Vereinzelt Berichte über Rhabdomyolyse nach Dos. >4 mg/kg/h zur Sedierung b. Intensivbehandl. In sehr seltenen Fällen traten metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie od. Herzversagen nach Dos. von über 4 mg/kg KG u. Std. im Rahmen der Intensivbehandl. auf, in einigen Fällen mit tödlichem Ausgang.
Wechselw.: Gelegentl. additive Effekte bei Kombination mit Mitteln, die den Blutdruck senken u. die Atmung beeinträchtigen; verläng. Narkosedauer u. langsamere Atemfrequenz bei Komb. mit Benzodiazepinen, Parasympatholytika sowie Inhalationsnarkotika; bei zusätzl. Opioid-Prämedikation häufiger u. zeitl. verläng. Apnoe; nach Suxamethonium u. Neostigmin Bradykardie u. Herstillstand; Leukoenzephalopathien bei gleichz. Behandl. mit Cyclosporin; geringere Dos. erforderl. bei Allgemeinanästhesie in Zusammenhang mit regionaler Anästhesie.

Rote Liste: Midazolam:
Nebenw.: B 10 a, d-i, m, n, r, s. Apnoe, Herzstillstand. Gelegentl. (>1%): Schluckauf, Übelkeit, Erbrechen, trockener Husten, Erythem u. Verhärt. d. Inj.Stelle. Selten (<1%): Laryngospasmus, Bronchospasmus, Dyspnoe, Hyperventilation, Atemwegsobstruktion, Bigeminus, vorzeitige Ventrikelkontraktionen, vasovagale Episoden, Tachykardie, AV-Rhythmus, saurer Geschmack im Mund, erhöhte Speichelabsonderung, retrograde Amnesie, Euphorie, Nervosität, Angst, Trunkenheitsgefühl, Delirium, Halluzinationen, verlängerte Aufwachphase aus d. Narkose u. Träume, Schlafstör., Schlaflosigkeit, Alpträume, athetot. Bewegungen, Muskelzuckungen, Ataxie, Dysphorie, Dysphonie, Parästhesien, Miosis, Flattern d. Augenlider, beeinträcht. Hörvermögen, Gleichgewichtsstör., Desorientiertheit, Konvulsionen (vor allem b. Neugeborenen).
Wechselw.: B 10 a, c. Wirkungsverstärk. von Midazolam durch Stoffe, die CYP3A hemmen: Cimetidin, Erythromycin, Clarithromycin, Roxithromycin, Diltiazem, Verapamil, Ketoconazol, Itraconazol, Fluoxetin, Nefazodon. Wirkungsverstärk. (incl. Risiko d. Atemdepression) anderer, auf das ZNS wirkender Stoffe, wie Neuroleptika, Tranquilizer, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Hypnotika, Analgetika, Anästhetika u. sedierender Antihistaminika. Hypotensive Wirkungsverstärk. von Antihypertonika u. gefäßerweiternden Mitteln. Durch Alkohol nicht vorhersehbare Reakt. mögl. (vor u. bis mind. 12 Std. nach Anw. von Midazolam keine Einn. alkoholhalt. Getränke).

Mein Fazit: Das Risiko bei einigen wenigen Patienten stärkere und gefährlichere Medikamentenreaktionen zu bekommen, scheint bei Propofol auch gemäß der Roten Liste wohl eher gegeben zu sein....

[Rugger]

Nur aus Interesse: bist Du eigentlich Kollegin?

Ein bißchen sorglos dahergesagt, oder nicht? - angesichts der beeindruckenden heftigen Einzelfälle auf Propofol ........

Im Gegenteil: ich habe Propofol bereits mehrere hunderte Mal zur Anwendung gebracht und die Erfahrung gemacht, daß es ein gutes, mit ein wenig Erfahrung einfach zu handhabenes Medikament ist, das den Patienten eine angenehme Narkose ermöglicht (nicht selten wachen die nach einer Propofolnarkose mit einem Lächeln - oder anderem - auf).

Solange die ganzen biochemischen Reaktionen von Propofol so im Dunkeln liegen und viele Erklärungen zum Teil rein spekulativ sind, so meine ich, sollte man generell und gerade bei solchen Patienten nicht so sorglos sein.

Viele Wirkmechanismen in der Anästhesie sind noch nicht vollständig aufgeklärt. Wie sollen wir da Deiner Meinung nach vorgehen? Wieder zurück zu Holzkeil und Whiskey???

Ich meine, dass man bei ungewöhnlichen Reaktionen von Patienten also immer auch etwaige Medikamentennebenwirkungen im Auge behalten sollte.....

Keine Frage!

Gerade als Allergologe habe er mit Patienten zu tun, wo er immer auch Medikamentenneben- und -wechselwirkungen ständig mit einkalkulieren müsse...

Hat er ihr denn dann auch Antihistaminika und Glokokortikoide verabreicht? Dann hätte es ja einen ganz anderen Verlauf geben müssen!!!

...schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie) mit Quincke-Ödem, Bronchospasmus, Erythem und Blutdruckabfall.

Das ist das klassische Bild einer allergischen Reaktion, stimmt! Bloß, und darauf will ich ja eigentlich schon die ganze Zeit hinaus, wie erklärst Du Dir das zustande kommen der Schmerzen, die über Tage andauern??? Mir ist die etwaige Pathogenese vollkommen unklar, deshalb reite ich auch so darauf herum, das es eher keine allergische Reaktion war!!! Patienten mit anaphylaktischer Reaktion haben Todesangst, vielleicht auch leichte Schmerzen an einer etwaigen Einstichstelle, aber wie bitte schön sollen die Schmerzen am ganzen Körper zustande kommen???

R.

[Buddleia]

ich habe Propofol bereits mehrere hunderte Mal zur Anwendung gebracht und die Erfahrung gemacht, daß es ein gutes, mit ein wenig Erfahrung einfach zu handhabenes Medikament ist, das den Patienten eine angenehme Narkose ermöglicht (nicht selten wachen die nach einer Propofolnarkose mit einem Lächeln - oder anderem - auf).R.

Ja, richtig....solange keine Sonderfälle vorkommen ist Propofol wirklich ne feine Sache.

Viele Wirkmechanismen in der Anästhesie sind noch nicht vollständig aufgeklärt. Wie sollen wir da Deiner Meinung nach vorgehen? Wieder zurück zu Holzkeil und Whiskey???Keine Frage!

Ach nee, so war das doch nicht gemeint. Nur.. man wird sorglos und ist dann überaus überrascht, wenn es mal deftige Zwischenfälle gibt und die stimmen dann nachdenklich.....auch wenn sie sehr selten vorkommen...

Hat er ihr denn dann auch Antihistaminika und Glokokortikoide verabreicht? Dann hätte es ja einen ganz anderen Verlauf geben müssen!!!

Ja richtig, hätte man. Weil aber zu diesem Zeitpunkt niemand darauf kam, hat man schlicht nichts gemacht.....

Das ist das klassische Bild einer allergischen Reaktion, stimmt! Bloß, und darauf will ich ja eigentlich schon die ganze Zeit hinaus, wie erklärst Du Dir das zustande kommen der Schmerzen, die über Tage andauern???

Ich tippe da mal auf eine beginnende Rhabdomyolyse
http://www.pubmedcentral.nih.gov/art...medid=15774072
oder Fibromyalgie ?......
Ob sich das überhaupt erklären lässt, ist die Frage....wenn man sich die Nebenwirkungen und die im AkdÄ beschriebenen Einzelfälle so betrachtet, scheint bald alles möglich zu sein???

Mir ist die etwaige Pathogenese vollkommen unklar, deshalb reite ich auch so darauf herum, das es eher keine allergische Reaktion war!!!

Lässt sich bei Allergikern wirklich jedes Detail einer allergischen Reaktion tatsächlich aufklären? Nimm mal einen Asthmaanfall auf irgendwelche Reizstoffe. Manchen reichen bestimmte Duftstoffe und sie bekommen einen Anfall....Pathogenese? ...unklar würde ich sagen....Im Übrigen klagen etliche Asthmatiker dabei auch über starke Brustschmerzen....

Patienten mit anaphylaktischer Reaktion haben Todesangst, vielleicht auch leichte Schmerzen an einer etwaigen Einstichstelle, aber wie bitte schön sollen die Schmerzen am ganzen Körper zustande kommen???

Können allergische Reaktionen nicht recht unterschiedlich ausfallen?

Es gibt so viele somatische Reaktionen, deren Ursachen nicht erklärt werden können. Darf man, wenn eine Pathogenese unklar ist, dann sagen, dass jene Patientin sich die Schmerzen eingebildet hat oder dass die Ursache garantiert eine andere sei? Ist es nicht naheliegend hier die Faktoren zu betrachten, welche im Vergleich zu vorherigen Situationen anders geartet waren, d.h. hier in diesem Fall die Reaktion auf eine Bronchoskopie unter Propofol vs. einer ausbleibenden Reaktion sonstiger Bronchoskopien unter Midazolam?

[Rugger]

Ach nee, so war das doch nicht gemeint. Nur.. man wird sorglos und ist dann überaus überrascht, wenn es mal deftige Zwischenfälle gibt und die stimmen dann nachdenklich.....auch wenn sie sehr selten vorkommen...

Naja, für besagte Zwischenfälle ist ja auch immer ein Anästhesist bei OPs anwesend. Und man versucht den Dingen ja schon auch auf den Grund zu gehen.

Ich tippe da mal auf eine beginnende Rhabdomyolyse
http://www.pubmedcentral.nih.gov/art...medid=15774072
oder Fibromyalgie ?......

Beides gehört nicht zum Erscheinungsbild einer allergischen Reaktion. Und eine Rhabdomyolyse hätte man auch im Labor gesehen.

Ob sich das überhaupt erklären lässt, ist die Frage....wenn man sich die Nebenwirkungen und die im AkdÄ beschriebenen Einzelfälle so betrachtet, scheint bald alles möglich zu sein???

Ja, nichts ist unmöglich in der Medizin. Bloß scheinen mir die von Dir vorgebrachten Erklärungsansätze äußerst unwahrscheinlich zu sein, darauf will ich ja die ganze Zeit hinaus.

Lässt sich bei Allergikern wirklich jedes Detail einer allergischen Reaktion tatsächlich aufklären?

Meist ja, deshalb gibt es ja Allergietests und dergleichen.

Nimm mal einen Asthmaanfall auf irgendwelche Reizstoffe. Manchen reichen bestimmte Duftstoffe und sie bekommen einen Anfall....Pathogenese?

Duftstoff= Antigen, der die Kaskade auslöst. Anaphylaktische Reaktionen sind in ihrer Pathogenese ziemlich gut aufgeklärt.

Im Übrigen klagen etliche Asthmatiker dabei auch über starke Brustschmerzen....

Die aber durch den Sauerstoffmangel und die Angst bedingt sind nach Therapie schnell wieder sistieren.

Können allergische Reaktionen nicht recht unterschiedlich ausfallen?

Ja, deshalb unterscheidet man aber auch vier Typen.

Ist es nicht naheliegend hier die Faktoren zu betrachten, welche im Vergleich zu vorherigen Situationen anders geartet waren, d.h. hier in diesem Fall die Reaktion auf eine Bronchoskopie unter Propofol vs. einer ausbleibenden Reaktion sonstiger Bronchoskopien unter Midazolam?

Ja, ich will und kann das ja gar nicht ausschliessen. Aber die Erklärungsansätze, die Du hier vorbringst, erscheinen nicht schlüssig. Darauf will ich hinaus!

R.

[Dr. Pschy]

Nette Diskussion, nur wird die das Problem nicht loesen koennen. Ich wuerd bei der Patientin in Zukunft einfach kein Propofol mehr zur Anwendung bringen, dann sollten die Probleme aufhoeren, wenns wirklich daran lag. Andernfalls wars die gute Sojamilch halt nicht.

Im uebrigen wuerd mich auch interessieren ob du vom Fach bist...