Der Somatostatus - eine (juristische) Zeitbombe?

[Confused]

Hallo zusammen,

ihr kennt sicher alle die alltägliche Problematik, einen somatischen oder neurologischen Status möglichst präzise und komplett in jedoch sehr beschränkter Zeit durchzuführen. Zu Beginn habe ich noch wirklich sehr extensiv (und dementsprechend zeitraubend) die einzelnen Punkte abgegrast, doch man wird ja doch sehr schnell etwas salopper und so wird dann schonmal von vielen Ärzten der LK-Status als unauffällig notiert, obwohl inguinal gar nicht getastet wurde, oder man beschreibt das Integument als unauffällig, obwohl man den Patienten nicht wirklich überall nach auffälligen Naevi oder ähnlichem durchsucht hat. Es fehlt nunmal auch leider die Zeit, jede Aufnahme absolut präzise und komplett durchzuarbeiten.

Nun frage ich mich aber, ob dieses Vorgehen nicht irgendwo gefährlich ist? Für den einzelnen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit ja sehr gering, dass man etwas grob auffälliges übersieht/verpasst, aber über längere Zeitdauer gesehen ist dies ja durchaus möglich... und was dann? Juristisch gesehen wäre das ja kaum zu verteidigen, wenn man einen Normalbefund notiert während der Patient irgendwo eben doch eine Pathologie hat...

Mich würde nur mal interessieren, wie ihr das so betrachtet. Ich selber versuche immer möglichst genau auch anzugeben, was ich untersucht habe resp. was nicht, d.h. ich schreibe eben zB beim LK-Status dazu, wo ich getastet habe falls eine Station fehlt etc... oder vielleicht auch mal, dass irgendetwas eben nicht untersucht wurde (fällt einem ja oft im Nachhinein beim Tippen ein dass man was vergessen hat... ist dann einfach u.U. mühsam weil man je nachdem vom Oberarzt zurechtgewiesen wird, falls mal nicht alles vorhanden ist).

Was denkt ihr zu dem Thema?

[icespeedskatingfan]

Alles notieren was Du untersucht hast, mit Befund. (Und was Du nicht untersucht hast eben nicht erwähnen) Juristisch gilt: was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht untersucht worden.
Im wesentlichen geht man schließlich symptomorientiert vor. Ein Patient mit Herzrhythmusstörungen braucht nicht unbedingt die inguinalen LK´s abgetastet zu bekommen - beim Patienten mit Erysipel des Beines wär´s ein grober Fehler.

[dreamchaser]

Und die Dokumentation mit Datum und Uhrzeit - denn man kann ja schliesslich nicht für den Status am nächsten Tag garantieren. Vor allem neurologische Auffäligkeiten können sich dann doch mal ändern.
Und sonst, wie oben gsagt, nur das dokumentieen, was auch untersucht wurde. Alles andere kann auch sehr irreführend sein (z.B. Pat. nach Apoplex mit latenter Hemiparese wurde von einer Kollegin als neurologisch unauffällig beschrieben...?).

[WackenDoc]

Bei den schönen Aufnahmebögen im Krankenhaus hab ich z.B. beim neurologischen Status auch schon mal "grob orientierend unauffällig" hingeschrieben. Grad wenn´s für die Krankheit nicht wichtig war. Hat bedeutet Patient konnte sich normal mit mir unterhalten, war orientiert. Aber die einzelnen Reflexe hab ich nicht durchgeprüft.

Genauso Haut: Haut intakt, keine Effloreszenzen.. damit haste nix über die Naevi gesagt, aber de Status grib beschrieben. Wenn du allerdings nen auffälligen findest, oder besonders viele oder so kannst es natürlich mit beschreiben.

Ansonsten wie Ice gesagt hat: nix hinschreiben

[hennessy]

Ich möchte es als Praxisinhaber und damit als "kleiner Unternehmer" so schildern:
Egal, was man macht, man steht immer mit einem Bein vor dem Kadi. Denn es ist schlicht und ergreifend unmöglich, z.B. alle möglichen Behandlungs-Alternativen, Nebenwirkungen, Komplikationen etc. mit dem Patienten ausführlich zu diskutieren, das ganze dann noch zu dokumentieren und "nebenher" eine nicht nur unter medizinischen, sondern auch unter kaufmännischen Kriterien erfolgreiche Praxis zu führen.
Man wird sich also immer auf einen mehr oder weniger faulen Kompromiss einigen müssen. Der heilige Bürokratius verlangt es im Extremfall sogar, gegen ein bestehendes Gesetz verstoßen zu müssen, um ein anderes befolgen zu können. Aber das ist nun mal der Alltag.

In der Klinik sieht es nicht viel anders aus. Da werden z.B. aus Personalmangel Tätigkeiten durchgeführt, die man aufgrund der Ausbildung und Einstufung gar nicht machen dürfte und und und.

Manchmal wundere ich mich, dass nicht noch viel mehr Fehlleistungen oder Zwischenfälle passieren. Wobei ich erhebliche Vorbehalte gegen das Wort "passieren" habe. Nichts passiert einfach so, sondern es wird durch irgendjemanden oder irgendetwas verursacht.