Der Somatostatus - eine (juristische) Zeitbombe?

[WackenDoc]

Ich fand den Begriff "Grob orientierend unauffällig" immer ganz praktisch. Grad beim neurologischen Status. Also junger Patient, der sich normal mit mir unterhalten konnte, offensichtlich orientiert. Wo´s um nix neurologisches ging.

Wir haben auf der Inneren bei der Aufnahme immer Herz und Lunge ausführlicher gemacht. Wenn du bei Lunge abhören bist, kannste gleich Nierenlager auf Klopfschmerz untersuchen. Abdomen haben wir palpiert, auf alle 4 Quadranten gehört, Leber und Milz palpiert (wobei Milz meist nicht tastbar war). Puls hab ich immer selber gemacht, auch wegen der Rhythmik, RR von den Schwestern übernommen, LK nur wenn indiziert, orthopädischer Status nur grob orientierend, Haut genauso usw.
Wir hatten aber auch so nen Aufnahmebogen, da was alles vorgedruckt, da konnte man nix wichtiges vergessen.

[Ophtalmoplegie]

Wenn wir schon dabei sind- wie ists mit der Dokumentation von Negativbefunden?!

Kommt z.B. ein Kind mit hohem Fieber ohne Fokus, schreib ich schon gerne auf, "keine Petechien", "keine meningitischen Zeichen", etc...
Einfach auch, um vielleicht nachweisen zu können, dass man drauf geachtet hat.
Kann man ja nun aber auch nicht mit jedem Negativbefund machen...

[Praia-do-Forte]

Das mit den Negativ-Befunden mach ich auch, übrigens auch bei der Anamnese.
Z.B. "Kein MI, kein Apoplex, keine Thrombose".
Dies besonders da die älteren Patienten gerne mal was vergessen zu erwähnen und ich somit die wichtigsten Sachen nochmal konkret nachfrage. Und wenn man später Entscheidungen zu treffen hat, wie z.B. OAK, dann ist es ja schon entscheidend ob evtl. schon ein Apoplex oder TVT in der EA ist...

[Muriel]

Wenn diese Symptome Hinweis auf eine wichtige DD sind, dann dokumentiere ich auf jeden Fall auch Negativbefunde. Damit ist sicher, dass darauf geachtet wurde und dass eine DD eher unwahrscheinlich ist oder dass z.B. ein bestimmtes Stadium einer Erkrankung nicht erreicht ist.