Chirurgie-Fragen

[SarahT.]

Hallo,

ich hätte da mal eine Frage:


Ein Patient mit langjährig bekannter Refluxösophagitis kommt in die Notaufnahme und klagt über vernichtende retrosternale Schmerzen seit der letzten Mahlzeit. Was nun?

A ÖGD
B Rö-Abdomen
C Sono-Abdomen
D ERCP

-> Weiß ich nicht, weil ich keine Verdachtsdiagnose habe...

Vernichtende retrosternale Schmerzen bringe ich in 1. Linie mit dem Boerhaave-Syndrom oder einer Aortendissektion/-ruptur, evtl. auch mit einem Myokardinfarkt in Verbindung, aber die Klinik des Patienten passt nicht.

[Die Niere]

Komische Frage...wie immer bei solchen MC-Dingern.

Es kann natürlich alles sein und an den MI muss man unbedingt denken also wären schon einmal ein EKG und Labor gebongt (leider beides nicht in der Liste). Dann würde ich einen RxTh machen um freie Luft unter dem Zwerchfell auszuschliessen (ist leider auch nicht in der Liste), welches du zum Beispiel bei einer Perforation eines Magenulcus hättest. Bei Boerhaave würdest du vielleicht auch freie Luft im Mediastinum sehen. Man kann auch eine Gastro dabei machen, die aber die Gefahr birgt, alles schlimmer zu machen, aber von den oben genannten Antworten macht für mich nur A Sinn, auch wenn es SICHER nicht die erste Massnahme wäre. Viel besser wäre sicher auch erstmal ein CT, so man natürlich viel besser Flüssigkeitskollektionen, kleine Lufteinschlüsse und ähnliches finden könnte, wie es bei einer Oesiperf auftreten könnte.

gruesse, die niere

[teletubs]

Dann würde ich einen RxTh machen um freie Luft unter dem Zwerchfell auszuschliessen (ist leider auch nicht in der Liste), welches du zum Beispiel bei einer Perforation eines Magenulcus hättest.

Öhm...Rö-Abdomen zählt nicht? Ich würde das machen und dann je nach dem ÖGD oder Lap.

[WackenDoc]

Mit deinen Verdachtsdiagnosen stimme ich schon mal über ein.
Perforierendes Ulcus käme noch in Frage.

Aortendissektion- da käme man mit der Anamnese sicher schon mal um einiges weiter. Sono wäre hier eine schnell durchführbare Maßnahme. CT wäre die Diagnostik der Wahl- aber das ist ja weder in den Antwortmöglichkeiten enthalten, noch wissen wir wie schnell das verfügbar ist.

Myokardinfarkt- auch da wären Anamnese und weitere Symptome wegweisend. Außerdem wird der Patient eh an´s Monitoring kommen und Troponin braucht ja ne Weile (und Blut nimmst du eh ab- da schadet in meinen Augen ein Röhrchen mehr auch nicht). Wenn Anamnese und der Rest aber nicht typisch zu nem Infarkt passen würdest du im Hinblick auf die DDs aber nen Teufel tun, da zu antikoagulieren.

Machen wir mal weiter mit den Antwortmöglichkeiten:
ERCP würd ich nicht gerade als erstes machen-weil nicht gerade ohne Risiko und so wirklich bringt mich das erstmal nicht weiter.

Sono Abdomen hätte zumindest den Vorteil, dass es schnell verfügbar wäre (zumindest in der mir bekannten Notaufnahme) Du hättest recht schnell freie Flüssigkeit, ob man freie Lust sieht weiss ich gerad nicht und du könntest mit was Glück das Aortenaneurysma finden.

ÖGD- damit würdest du bei ner entsprechenden Anamnese schon mal das finden oder ausschließen was du suchst und das Problem ggf. direkt beheben können. Nach meinen Erfahrungen dauert das aber ganz gerne mal, bis es verfügbar ist und in der Zeit könnte man schon mal nen Schallkopf drauf halten.

Rö-Abdomen- würde man freie Lust mit sehen (oder eben ausschließen) und die Aorta kann man auch beurteilen. Würde ich nur machen, wenn ich eh noch Zeit vor ner ÖGD hab.

So, jetzt hab ich nen langen Text und immer noch keine Antwort

Aber meine Favoriten wären: 1. Sono 2. ÖGD

Lass mich raten, das ist ne Prüfungsfrage? Also wird sich jemand was bei der Anamnese gedacht haben und da sind ja auch ganz gerne so Dinge wie Boerhaave-Syndrom zumindest was naheliegendes.

[Die Niere]

Das Röntgen Abdomen leer ist nicht Mittel der Wahl um freie Luft nachzuweisen, sondern eben der RxTh. Du kannst natürlich aber auch ein RxAbdomen in Linksseitenlage machen und die Luft dann zwischen Leber und Bauchwand sehen.

Das Sono ist eine schöne Sache, aber du verpasst die Aortendissektion und die gedeckte Ruptur des Aneurysmas ganz einfach, wenn es sich thorakal befindet, worauf die Klinik ja eher hinweist.

Worin wir uns aber wohl einig sind, ist dass ERCP sicher die falsche Antwort ist...

gruesse, die niere