Status 2 - Die Rettungswache

[Leelaacoo]

Eine derartige Patientin hatte ich auch mal, krampfte mitten in der Fußgängerzone vor sich hin. Leider/zum Glück hatte sie einen Ausweis in der Tasche, dass man auf keinen Fall Benzos geben darf. "Hilfe!!!! Was mach ich jetzt?"
Da die Sättigung aber immer optimal war habe ich sie nach einem kurzen Telefonat mit der Neuro eingeladen wie sie war.

Ein Anschiß von der aufnehmnden Kollegin beendete das Ganze. Sehr beeindruckend, ich habs so wirklich erst in der Klinik geglaubt was da los war.

Hmmm...ich habe jetzt aufgrund unseres Schwerpunktes ja einige psychogene Anfälle gesehen und es ist ja nicht so, dass es "gespielt" wäre...es ist ein wirklich sehr blödes Krankheitsbild, für die Patienten als auch für die Ärzte. Meist sind es Mädels mit Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ und eine meiner beeindruckendsten Anfallsdamen wär fast mal gestorben: wir kannten sie gut, sie hatte nebenbei noch einen ordentlichen Benzoabusus, was leider zu einer Toleranz wirklich wirklich großer Mengen führte...was bedeutete, dass wenn sie auf einen sehr motivierten NA-Kollegen traf und einen der wirklich beeindruckenden Anfälle bot (meist in der Berufsschule bei Stresssituationen vor Prüfungen und wenn der zuständige Lehrer es nicht händeln konnte oder wusste, dass er/sie Ruhe bewahren kann) mal gut und gerne 20 mg Dormicum oder ebensolche Valiummengen bekam, ohne dass es wirklich besser wurde...also wurde sie 3mal nach Propofolgabe unter dem V.a. Grand Mal-Status vor Ort intubiert und beatmet gebracht...das letzte Mal hatte sie bei der ITN leider dann massiv aspiriert und lag 3 Wochen auf ITS mit schwerer Pneumonie und ALI samt Tracheotomie, weil das Weaning an der massiven Agitation aufgrund des Benzoabusus scheiterte...einen Ausweis hatte auch sie gehabt, aber den erstmal zu finden ist in der Situation eine Herausforderung, falls die Pat. den überhaupt mitnimmt. Jetzt ist sie in ein anderes Bundesland verzogen, so dass nun andere Häuser damit umgehen müssen...aber die Behandlung psychogener Anfälle ist ein Graus (und die Anfälle haben ein schlechte Prognose bezüglich "Heilung")...zumal einige der Pat. durchaus auch "echte" epileptische Syndrome haben können und im Laufe der Zeit zusätzliche psychogene Anfälle entwickeln. Hochkomplex und schwer zu durchschauen. Aber trotzdem: ein echter Grand-Mal-Status (und hier muss wirklich die Unterscheidung zu einem komplex - fokalen Status beachtet werden!!! Nur weil es zuckt, ist es kein Grand-Mal!) ist extrem extrem extrem selten, da die Hypoxie den Anfall/Status meist terminiert (häufiger sind Anfallsserien)...wer nach 10 Minuten mit guter Sättigungen aber durchgehend generalisiert entäußert hat entweder einen komplex-fokalen Status (und der ist zumindest nicht sofort lebensbedrohlich) oder eben eine psychogenen Anfall (und schneller sind die meisten Rettungsdienste nicht!)...unser Epileptologe machts eigentlich einfach: geschlossene Augen und Zukneifen derselben sind ein guter Hinweis auf einen psychogenen Anfall, ebenso stabile Vitalparameter. Und man kann den Patienten -Arm heben und den vor dem Gesicht fallenlassen...viele im psychogenen Anfall ziehen dann (geschickt) zur Seite, um sich nicht selbst zu schlagen (aber auch nicht immer!).

Ich glaube, wir sollten bei uns mal ieder eine Runde "Epilepsiefortbildungen" für den RD machen, die letzte ist > 5 Jahre her und gerade ist Mode, dass die RettAss schon VOR Eintreffen des NA Dormicum geben...habe mich selbst sehr sehr oft darüber geärgert...ist es tatsächlich Notkompetenz? Wie ist das bei euch?

LG Lee

[WackenDoc]

Es gibt ja beide Sorten Patienten:
Solche die wirklich simulieren (auf meinem Praktikum hatte ich einen gehabt, der ACS und Krampfanfall konnte- auch in Kombination. Der war echt gut, hat die Augen NICHT zugekniffen und hat auch noch ne bekannte EKG-Veränderung)
und solche mit echten psychogenen Anfällen. Bei letzteren müssten aber doch trotzdem Benzos helfen, oder?
Achso und dann gibt´s auch noch Patienten, die "nur" dissoziieren und keine krampfartigen Symptome haben.

@Leelaa: Auf meinem 2-wöchen Praktikum hatten wir tatsächlich ein paar, die noch am Krampfen waren, als wir als NEF angekommen sind. Einer davon hatte tatsächlich ne Narkose zum Durchbrechen gebraucht. Der war aber zum Glück von den Vitalparametern völlig stabil. Die anderen beiden hatten ne andere Grunderkrankung.

[Leelaacoo]

@Leelaa: Auf meinem 2-wöchen Praktikum hatten wir tatsächlich ein paar, die noch am Krampfen waren, als wir als NEF angekommen sind. Einer davon hatte tatsächlich ne Narkose zum Durchbrechen gebraucht. Der war aber zum Glück von den Vitalparametern völlig stabil. Die anderen beiden hatten ne andere Grunderkrankung.

Und genau das ist mit großer Sicherheit kein Grand -Mal -Status sondern ein komplex - fokaler Anfallsstatus...ein Grand-Mal-Status wäre nicht mehr vitalparametermäßig stabil bis zum NEF-Eintreffen...das geht physiologisch eigentlich nicht aufgrund der Hypoxie (ich behaupte mal ketzerisch, dass es Menschen gibt, die so etwas wie einen Grand Mal-Status > 8 Minuten als eine nicht vorhandene Entität ansehen...ergibt ja auch Sinn, nach > 8 Minuten Hypoxie muss das Gehirn ja irgendwann aufgeben)...die Epileptologie ist ein sehr großes und komplexes Feld, selbst für Neurologen. Das Problem ist, dass sich grundsätzlich alle, die sich nicht damit auskennen sehr schnell angep***t fühlen, wenn man die Diagnose "Grand Mal-Status" anzweifelt (was aber garnicht böse gemeint ist...irgendwie scheint es ein empfindliches Thema zu sein...). Wir haben pro Jahr ca. 20-30 Patienten mit persitierendem Anfallsstaus (also die wirklich blöden Fälle), der entweder nach Tagen in der Propofol-Narkose oder auch Trapanal/ Ketaminkombis durchbrochen werden kann (und ich sage nur: Laufrate Propofol-Perfusor 75 ml/h! bis zum Brust supression - Muster...damit kommt man auch mal in den "Genuss", ein PRIS zu sehen) oder manchmal auch persistiert und dann eigentlich infaust ist (eine Pat. haben wir mal vergeblich der Neurochirurgie zugeführt...ist aber nicht mehr rausgekommen)...das waren aber ausnahmslos alles Patienten mit symptomatischer Epilepsie (nach Blutung/Tumor/Fehlbildungen etc. etc.) und zunächst entweder im komplex-fokalen Status oder primär non-konvulsiven Status waren. Klar muss auch ein komplex-fokalen Status rasch durchbrochen werden, aber eben nicht notwendigerweise in den ersten 5 Minuten...wenn, dann gehts nicht um die motorischen Entäußerungen, wenn man Narkose macht sondern um Aspirationsschutz bei Vigilanzminderung. Das ist ja durchaus lege artis.

LG Lee

[Grombühlerin]

.............gerade ist Mode, dass die RettAss schon VOR Eintreffen des NA Dormicum geben...habe mich selbst sehr sehr oft darüber geärgert...ist es tatsächlich Notkompetenz? Wie ist das bei euch?

LG Lee

Die Mode hab ich auch schon bemerkt, bei beschriebener Patientin war es aber schwierig, einen Zugang zu legen. Und bis ich es geschafft hatte, war dann dieser seltsame Ausweis gefunden.

Ob das wirklich Notkompetenz ist? Wäre interssant zu wissen!

[WackenDoc]

Kann gut sein, dass der fokal-komplex war. War vor allem der eine Arm betroffen.
War aber beeindruckend: Nach 20mg Diazepam war kurz Ruhe und dann ging es nach nichmal 90sec. wieder los.
Wenigstens hat er schön tief geatmet. Also hat meine Notärztin entschieden, dass wir ihn erst in den RTW bringen und da kontrolliert einleiten.
Danach war´s gut, auch als er zwischendurch wacher geworden war.