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Aktive Benutzer in diesem Thema

  1. #176
    Alter Sack Avatar von pillchen
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    Zitat Zitat von LieberInvasiv Beitrag anzeigen
    Erfahrung im strukturierten Schockraummanagement oder Damage Controll OPs mal ganz außer acht gelassen. Euch ist schon klar woran TRaumapatienten sterben, oder?
    Mit eurer Argumentation müsste ich immer und jeden in der nächsten Klitsche abkippen (!), denn es könnte ja immer der nächste Einsatz das polytraumatisierte Kind, der reanimationspflichtige 20 Jährige oder noch schlimmeres sein... für mich gerade in der Einzelfallversorgung im RD keine Diskussionsgrundlage.
    Moin,

    Ich höre (lese) Deine Worte, verstehe aber den Sinn nicht dahinter....
    wie Du mit dieser Sichtweise die Realität in der freien Wildbahn beurteilen willst.

    Rettungsdienst in der breiten Fläche (aber auch in Ballungszentren), und letztlich geht's darum, ist für die Krankenkassen und die RD-Träger ein ewiges Gezänk.

    Worum geht es da natürlich: Geld.

    Stichwort: Hilfsfristen, aber auch einfach "Statistik".

    Die Statistik, die ja manchem Mediziner zu einem Doktorhut verhilft, die wird auch gerne bemüht, den Bedarf an Rettungsmitteln abzuschätzen.
    Das umsomehr, daß die Krankenkassen längst nicht mehr bereit sind, über die Träger des Rettungsdienstes ein Füllhorn auszuschütten, was 'ne Superversorgung darstellen würde.

    Dem Kostendruck versuchen sich die Träger ja schon seit Jahren durch eine "Optimierung" der Rettungsmittel (Anzahl/Qualität) zu entziehen.

    Da darf man gerne Parallelen zur ambulanten Versorgung ziehen, die den meisten Klinikern & Apparatefreaks häufig unbekannt ist:
    Es ist gesetzlich abgesegnet, das Patienten aus der GKV nur über eine ausreichende Versorgung verfügen müssen.
    Der bittere Beigeschmack des "Man hätte mehr tun können" trifft mittlererweile für jeden GKV Patienten im niedergelassenen Bereich zu.

    Es gehört zur kommenden "Natur" unseres weiter an Finanznot leidenden Gesundheitswesens, daß derartige Kollateralschädens durch suboptimale Erstversorgung in nicht 100% geeigneten Kliniken hinzunehmen sind.

    Eine mögliche Wahlfreiheit des NA's, die "beste" nächste geeignete Klinik, aber weiter entfernt, aufzusuchen, ist derzeit noch möglich, liegt aber nicht mehr im Trend zur Neigung der Kassen, lediglich "ausreichend zu Versorgen" zur Bezahlung zuzulassen, bzw. das MEHR als IGeL anzusehen und den Patienten privat zur Kasse zu bitten.


    Die genannten Richtlinien mögen ja ihre Daseinsberechtigung haben, zukünftig aber wenn mangels Masse die Kapazität an NA's im Kreis erschöpft ist, werden aufgrund der "Statistik" derartige Fälle anders gelöst, indem der Patient innerhalb des Kreises "zwischengelagert" wird.

    Es ist sicherlich schwer, 'ne Linie zu ziehen zwischen der Zumutbarkeit einer solchen Lösung, die die ausreichende Versorgung nur noch über Sekundärtransporte (zu anderen Tarifen) ermöglicht und der gegebenen vitalen Indikation, gleich optimal zu versorgen.

    Aber mit Kunstbegriffen alleine kann man sich im Rettungsdienst dem wachsenden Kostendruck nicht entziehen.
    Das gilt übrigens auch nicht nur für den Rettungsdienst, sondern auch den "hausärztlichen" Notdienst, der in der Fläche ebenfalls stark ausgedünnt wurde (Der Apothekennotdienst bei uns auch... ).
    Es gibt genügend Kreise (so wie bei uns) wo sich der Zwang für die Patienten ergibt, eine der "Notfallpraxen" selber anzufahren, um behandelt zu werden.
    Es gibt zwar noch einen mobilen Arzt mit Privat-PKW, aber dessen Gebiet ist so groß, daß sich zwischen 2 Besuchen Fahrtstrecken von 50 & mehr km ergeben. Die durchschnittliche Wartezeit liegt bei 3h...
    Derzeit wird in solchen Fällen gerne mal von den Angehörigen der Rettungsdienst in Form eines KTW's/RTW's angefordert, einer simplen "Notfalldefinition" folgend.
    Dieser zunehmende "Workaround" einer so empfundenen Unterversorgung hat nun schon diskussionshalber dazu geführt, daß die Kassen die Kosten dafür & die tatsächlichen Erkrankungen ermittlungshalber nur noch unter Vorbehalt zahlen wollen.
    Sprich: stellt sich die Erkrankung als tatsächlicher KTW/RTW-(zulässiger) Notfall heraus, zahlen die Kassen, wenn nicht blecht der Patient.

    Da wäre das Taxi billiger...
    Geändert von pillchen (21.07.2011 um 11:26 Uhr)
    Grüße Thilo



  2. #177
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    Zitat Zitat von emergency doc Beitrag anzeigen
    Hat er denn eine Pupillendifferenz?
    In Kenntnis des verlinkten Threads habe ich auf genau diese Frage gewartet!

    Ich sehe das so wie die meisten hier, der Patient wäre in einem Traumazentrum gut aufgehoben gewesen. Die anwesende Notärztin war aber nicht umzustimmen, O-Ton: "Ich fahr doch nicht wegen so was in einen Schockraum". Der Hinweis auf die nicht unerhebliche Geschwindigkeit und den dadurch resultierenden gefährlichen Unfallmechanismus wurde mit irritiertem Kopfschütteln abgetan. Leider war nach dem Einsatz keine Zeit mehr für eine Nachbesprechung, da Frau Doktor bereits seit über einer Stunde Feierabend gehabt hätte.

    Möglicherweise hatte der Patient wirklich nichts, aber auch das muss man erst mal herausfinden. Nachdem ich einmal die Versorgung eines potenziellen Polytraumas (nach Frontalunfall auf der Landstraße, der sah schlimmer aus als unser Motorradfahrer) in diesem Haus gesehen habe, bin ich ein gebranntes Kind. Ausschluss intraabdomineller Verletzung per Palpation des Abdomens durch den UCH-Assistenten, angestrebtes konventionelles Röntgen vor Sonografie, ursprünglich wollte man den Patienten auch in der Notaufnahme behandeln. Der angemeldete und vorbereitete Schockraum (auf der ITS) wurde nur angefahren weil, Zitat des Assistenten, "da jetzt sowieso alle warten". Von dort fing der UCH-Assistent dann auf Weisung des OA an, der radiologischen Praxis am Telefon zu erklären, was eine Traumaspirale ist. Seit dem hatte ich mir eigentlich fest vorgenommen, solche Patienten wenn es irgendwie zu verhindern ist nicht mehr in die peripheren Häuser zu bringen. Aber ich bin ja auch nur Fahrer (und Träger).

    PS: Verlegungen werden hier auch durch die Notärzte begleitet.



  3. #178
    Administrator Avatar von Brutus
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    Zitat Zitat von JJ* Beitrag anzeigen
    In diesem Zusammenhang mal eine andere Frage an die altgedienten Notärzte hier: Motorradfahrer, mit 70-80km/h in einer lang gezogenen Kurve geradeaus weiter und ungebremst in den etwa zwei Meter tiefen, Gott sei Dank reichhaltig begrünten Graben gefahren. Initial wohl einige Minuten bewusstlos mit schnarchender Atmung, bei unserem Eintreffen etwa zehn Minuten später wach und ansprechbar, retro- und wie sich im Verlauf zeigte auch anterograde Amnesie, allgemein wirkt der Patient verlangsamt. Keine offensichtlichen Verletzungen, knöchern alles stabil, Abdomen weich, keine Ausfallerscheinungen der Extremitäten, kreislaufstabil. Einzig Prellmarken an der Stirn fallen auf. Peripheres Haus mit CT-Möglichkeit in angeschlossener radiologischer Praxis (~30 Minuten Vorlauf nach Anforderung durch die Klinik) oder knappe 20 Minuten weiter fahren in ein überregionales Traumazentrum? Sorgte für einige Diskussion im Team und am Krankenhaus, bin auf eure Meinung gespannt.
    Zitat Zitat von LieberInvasiv Beitrag anzeigen
    Bin zwar (noch) kein NA, aber in Sachen Trauma unterwegs und sage daher:
    Per definitionem ist der Patient eine Polytraumapatient und daher einem entsprechenden Traumazentrum zuzuführen.
    Also sooo einfach möchte ich es hier nicht sehen: Erst mal, wieso ist der Patient ein Polytrauma???
    Def.:
    Verletzung mehrerer Körperregionen oder von Organsystemen,
    * wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist
    * mit einer Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS) > 16Pkt. (s. 3.4.1)

    Das sehe ich hier nicht!
    Keine offensichtlichen Verletzungen, knöchern alles stabil, Abdomen weich, keine Ausfallerscheinungen der Extremitäten, kreislaufstabil. Einzig Prellmarken an der Stirn fallen auf.
    In diesem Fall haben wir ja objektiv erst einmal "nur" ein SHT. Da die Traumaklinik hier relativ "nah" dran ist, würde ich in diesem Fall diese ansteuern.

    ABER: Als jemand, der sowohl mitten im Ruhrpott, wo an jeder Straßenecke irgendein Maximalversorger wohnt, als auch im dunkelsten Sauerland rettet, wo Du von Glück sprechen kannst, wenn Du innerhalb von 20 Minuten eine Klitsche findest, verstehe auch die Kollegen, die erst mal in die kleinen Häuser fahren. Mit einem richtigen Polytrauma würde ich mich schwer tun, mal eben für 1,5h durch die Pampa zu juckeln. -> Erstversorgung in der Klitsche, Stabilisierung, Diagnostik soweit möglich, und dann mit Hubschrauber ins Traumazentrum. Hilft dem Polytrauma IMHO mehr, als Unterversorgt stundenlang durch Deutschland gekarrt zu werden. (Funktioniert übrigens auch nachts: sollte der Hubschrauber nicht in der Wildnis landen können, wegen Dunkel, gibt es meistens an den KH beleuchtete H-Landestellen.)

    Und noch eins: Schön, dass hier so nett gesagt wird, lieber einmal zu viel als andersherum! Die Realität sieht leider anders aus: Kommt man mit einem vermeintlichen Polytrauma / SHT in die Maximalversorgerklitsche, dann wird der Patient kurz untersucht, und bevor Du Deinen Bericht geschrieben hast heißt es dann: DER hat nix. Den kannste wieder mitnehmen. Den will ich hier nicht haben. Das kann ja jede normale Chirurgie, Neurologie, Innere, wasauchimmer...
    Und das sind keine Einzelfälle!
    Und noch abschließend was zu den "tollen" Traumazentren: Als jemand, der selbst mal in einem dieser "Zentren" gearbeitet hat: Da bist Du als Patient z.T. in der Klitsche besser aufgehoben als in dem zertifizierten Schuppen!

    Also Ball flach halten und immer den Einzelfall betrachten...
    In diesem hätte man ja auch schon an der Einsatzstelle mal über den Hubschrauber nachdenken können: Und wenn man sich DANN fragt, muss das wirklich sein, für DIESEN Patienten einen Hubschrauber nachzualarmieren, DANN muss man sich auch fragen, ob es nicht auch ERSTMAL ein kleines Haus tut.
    Wie gesagt: Immer eine Frage der Betrachtung.
    I'm a very stable genius!



  4. #179
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    @JJ
    Auf jeden Fall in ein Traumazentrum fahren, da die etwas längere Strecke und die dadurch entstehende Zeitdiffenrenz kann man im Traumazentrum im Regelfall durch die vorliegende Logistik wieder rausholen. Laut der bei PHTLS veröffentlichten Daten provitieren Pat. von einer Versorgung im Traumazentrum. Man sollte jedoch über einen zügigen Transport auch mittels Hubschrauber zeitnah nachgedacht werden.
    Ich bin sehr großzügig im Nachfordern eines Hubschraubers, wenn ich auf dem Land fahre und dabei gehe ich vom Unfallmechanismus aus und nicht unbedingt vom zunächst ersichtlichem Verletzungsmuster, da ich draußen einen Abriß von größeren Gefäßen etc. nicht fetstellen kann.
    @ Brutus Man geht wie oben bereits gesagt vom Unfallmechanismus und der daraus resultierenden Unfallkinematik aus und entscheidet anhand dieser ob von einem Polytrauma auszugehen ist und erst zweitrangig anhand des vorliegenden Verletzungsmusters.
    Geändert von Alzheimer (21.07.2011 um 13:58 Uhr)



  5. #180
    verfressen & bergsüchtig Avatar von Evil
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    Zitat Zitat von LieberInvasiv Beitrag anzeigen
    Es ist doch herzlich egal wie lange der NA gebunden ist. Wenn ich aufgrund des Unfallmechanismus und/oder Patientenzustand von einem kritischen (=Polytrauma) Patienten ausgehen muss, dann habe ich erst mal die Verantwortung für eben jenen Patienten und muss diesen auch bestmöglich versorgen. Natürlich passiert häufig genug nichts, aber was ist wenn der Patient doch in Kopf, Thorax, Bauch oder Becken blutet? Diagnostizieren kann ich das erst im Schockraum/CT. Jeder weiß wie lange es dauert im peripheren Haus (trotz Anmeldung) ein CT zu bekommen. Und selbst wenn das schnell gehen sollte. Letztendlich ist die Diagnose schließlich nur dann auch greifend, wenn ich auch eine Interventionsmöglichkeit habe - in einem peripheren Haus so gut wie nie, bzw. zeitlich nicht im Rahmen vorhanden. Euch ist schon klar wie lange es dauert ein OP-Team aus der Bereitschaft zu holen und den OP fertig zu machen, ganz zu schweigen von irgend welchen Belegärzten? Erfahrung im strukturierten Schockraummanagement oder Damage Controll OPs mal ganz außer acht gelassen. Euch ist schon klar woran TRaumapatienten sterben, oder?
    Mit eurer Argumentation müsste ich immer und jeden in der nächsten Klitsche abkippen (!), denn es könnte ja immer der nächste Einsatz das polytraumatisierte Kind, der reanimationspflichtige 20 Jährige oder noch schlimmeres sein... für mich gerade in der Einzelfallversorgung im RD keine Diskussionsgrundlage.
    Vieleicht solltest Du meine Beiträge genau lesen und noch genauer nachdenken, bevor Du antwortest.

    Nochmal: ich gehe vom Einzelfall aus und schau mir den Patienten an, bevor ich entscheide, wohin ich ihn bringe. Die Ressourcen sind EIN Argument, nicht das einzige, und auch nicht das Ausschlaggebende. Aber genausowenig halte ich mich stur an Leitlinien, denn das hat einen Grund, warum die LEITlinien heißen, und nicht Handlunsgebote (wenn nur reine Algorithmen abgespult werden müssen, kann man statt eines NA auch einen Schimpansen fahren lassen).

    Meine letzte Klinik war auch klein, aber da kannte ich die Handlungsabläufe und hätte auf Anmeldung hin direkt ins CT durchfahren können. Allerdings kannte ich da ebenfalls die Dienstpläne der chirurgischen Kollegen und hätte so einen Fall auch nicht jedem gebracht
    Weil er da ist!
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