Darf man die OCT-Diagnostik-Ziffern 06336 und 06337 bei allen Diabetikern mit Fundusveränderungen in der Makula und allen Patienten mit trockener AMD abrechnen?
Nein! Die Ziffern 06336 und 06337 wurden nur für die OCT-Diagnostik bei Patienten mit AMD bzw. bei Diabetikern mit Fundusveränderungen in der Makula eingeführt, bei denen aufgrund der Fundusbeurteilung und anderer Hinweise ein begründeter Verdacht besteht, dass eventuell mit IVOM behandelt werden muss. Deswegen muss z.B. bei Diabetikern ein Fundusbefund mit diabetischen Veränderungen in der Makula vorliegen, aus denen sich potenziell eine IVOM-Indikation bei DMÖ ergeben kann. So besteht keine Indikation z.B. bei einem Diabetiker mit nur wenigen Blutungen und Mikroaneurysmen in der Makula außerhalb der Fovea, normalem Visus und fehlenden Metamorphopsien, oder bei einem Patienten mit zwei weichen Drusen, zwei Atrophiearealen, keiner Prominenz, keiner Blutung, gleichem Visus und keinen Metamorphopsien. Umgekehrt liegt eine klare Indikation vor bei AMD mit weichen Drusen und neu aufgetretenen Metamorphopsien oder einer neuen Blutung in der Makula oder bei Diabetes mit ophthalmoskopisch sichtbarem Ödem und parafovealen Mikroaneurysmen. Letztlich muss der Augenarzt entscheiden, ob entsprechend den WANZ-Kriterien ein relevantes Risiko für das Vorliegen einer IVOM-Indikation vorliegt. Wenn ein Augenarzt dies zu großzügig auslegt, droht eine Prüfung im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen durch die Krankenkassen. Da mit derartigen Prüfungen zu rechnen ist, empfiehlt der BVA sehr:
• alle Patienten mit AMD mit H35.3G zu verschlüsseln (egal ob mit oder ohne IVOM-Indikation
oder OCT-Indikation)
• bei allen Diabetikern den Diabetes zu verschlüsseln (ohne Retinopathie E10.90G, E10.91G,
E11.90G oder E11.91G; mit Retinopathie E10.30G, E10.31G, E11.30G oder E11.31G) (egal ob mit oder ohne IVOM-Indikation oder OCT-Indikation)
• bei Vorliegen einer diabetischen Retinopathie und/oder Makulopathie die H35.3G zu verschlüsseln (egal ob mit oder ohne IVOM-Indikation oder OCT-Indikation)
Insbesondere ist damit zu rechnen, dass ohne entsprechende ICD-Codierung bei der Abrechnung die OCT-Ziffern gestrichen werden.
Ab 1.1.2020 wird es neue ICD-Codes für die bisherige H35.3 geben, mit denen dann die neovaskuläre AMD, die anderen Formen der AMD und andere Degenerationen am hinteren Augenpol differenzierter verschlüsselt werden müssen. Der BVA wird Sie darüber separat rechtzeitig informieren.