Geht aktuell ja durch die Medien:
http://www.aerztezeitung.de/praxis_w...ht/?sid=671612
Sicher ein tragischer Fall.
Natürlich wird jetzt erst mal lange nach dem (oder den) Schuldigen gesucht, dennoch zeigt der Fall einem auch diverse mögliche Fehlerquellen im Berufsalltag und kann so vielleicht helfen, eine Wiederholung zu verhindern.
Ansich ist es gar nciht mal sooo ungewöhnlich, dass Medikamente falsch appliziert werden - gottseidank meist mit geringeren Folgen.
Generell ist es eine beträchtliche Fehlerquelle im Alltag, dass Luer-Lock-Systeme für alle möglichen Applikationsarten genutzt werden.
Da ich in der Anästhesie tätig bin, kenne ich das Problem vor allem von Lokalanästhetikagaben über PDK und andere Regionalanästhesiekatheter, diese werden oft auch mittels normalem Perfusor und/oder Standardspritzen appliziert - es gibt diverse Fallberichte, wo es dort zu verwechslungen gekommen ist und z.B. Bupivacain intravenös verabreicht wurde.
https://www.cirs-ains.de/files/spezi...AI_01-2011.pdf
Ich kenne z.B. auch im Bereich der Intensivmedizin, dass normale Spritzen zur Applikation von Medikamenten über eine Magensonde genutzt werden - die Magensonde selbst hat zwar konische Verbindungsstücke - da ist keine Verwechslung mit Infusionsleitungen möglich (wäre zumindest theoretisch möglich, dass eine Ernährungspumpe mit enteraler Sondenkost sonst an den ZVK angeschlossen würde), aber die Zuspritzports haben luer-Lock-Anschlüsse, über die dann z.B. aufgelöste Tabletten, tropfenförmige Medikamente ect. per Spritzen zugespritzt werden können - Eine Verwechslung dieser Spritze zur versehentlichen i.v. Gabe ist schon denkbar (und sicherlich auch schon vorgekommen...) Sicherlich sehr ähnlich wie dem oben verlinktem Fall, wo eine enterale Applikationsform i.v. gegeben worden ist.
Gerade PJler, die innerhalb kurzer zeit mehrere Häuser kennenlernen, dort innerhalb relativ kurzer Zeit noch mehrere Bereiche durchlaufen und sobald sie halbwegs eingearbeitet sind schon wieder weiterziehen sind für solche Fehler sicher noch gefährdeter als das Stammpersonal, dass zumindest die Abläufe und Standards in dem bereich kennt.