Nun möchte ich doch mal sehen ob die Kollegen der Intensivstationnen oder den anderen Stationen auch mit einer etwas anderen Pflegeplanung zurecht kommen und was dazu schreiben und beitragen können.


Fallbeispiel


Aufgenommen Heute Morgen um 8:27 Uhr.
Fr. M. 1927 geboren.
Wurde von Rettungsdienst bewusstlos in ihrer Wohnung aufgefunden. Erstdiagnose vor Ort : Re Apoplex.
Frau M. kam über unsere Radiologie auf Station. Im CT / MRT wurden mehrere kleine neue Mediateilinfarkte links sowie 2 alte kleine mediateilinfarkte rechts diagnostiziert.

Von der Tochter erfahren wir im Aufnahmegespräch folgendes :

Fr. M lebt alleine, ihr Ehemann ist vor 24 Jahren an einer schweren Pneumonie verstorben. Fr. M raucht nicht, trinkt keinen Alkohol.
Nach ihrem ersten Apoplex 1999 versorgte sich Fr. M weiterhin soweit selbst in ihrer Wohnung. Kleine alltägliche Aufgaben erledigte Fr. M. grundsätzlich alleine, der ambulante Pflegedienst kommt 2x täglich zur BZ Kontrolle und übernimmt Morgens Teile der Körperpflege, da Fr. M durch ihre Parästhesien in den linken Exträmitäten eingeschränkt ist.
Laufen mit einem Gehwagen klappt für Strecken innerhalb der wohung sehr gut, ausserhalb der Wohung benutzt sie einen Rollstuhl, den sie nicht alleine fortbewegen kann.
Fr. M leidet des weiteren seit 5 Jahren an einem insulinpflichtigen DM, der mit Insulin Comb 25 12 - 0 - 6 IE gut eingestellt ist. Der BZ bei Aufnahme betrug 89.
Ein arterieller Hypertonus ist ebenfalls bekannt und ist medikamentös eingestellt.
Bei der internistischen Aufnahmeuntersuchung heute Morgen wurde eine TAA festgestellt, die nun von internistischer Seite therapiert werden soll.

Aufnahmediagnostik :

Bei Aufnahme schläfrig, jederzeit erweckbar und reagiert auf Schmerzreize mit gezielter Abwehr, am ehesten eine sensorische Aphasie.

Pat. im normalen AZ und EZ.
Reflexe links vorhanden, jedoch verlangsamt. Guter Muskeltonus links.
Reflexe rechts minimiert, schlaffe Lähmung von Arm und Bein.

Pupillen isokor, lichtreagibel 2 pos.
RR 170 / 90, Puls 97, BZ 89, SpO2 99% bei 2L o2, Temp. 37.3°C rec.

Pat. hat spontan eingenässt, hat eine leichte Blickwendung nach links. Kein Nystagmus.

Darmgeräusche pos. lt. Tochter normale Essgewohnheiten bei 12BE / Tag.

Aufnahmestatus :

Pat. mit Reapoplex rechts medial und daraus resultierender schlaffer Hemiparese rechts & sensorischer Aphasie. Kreislaufsituation wie beschrieben, Harninkontinent.
Stupuröser Status mit GKS 445.
Erhöhtes Decubitusrisiko, Pneumoniegefahr, Thrombosegefahr, Kontrakturgefahr.





Nun dann viel Spaß !