Spezielle Pflege bei Hirndruck !

[Intensivling]

Das ist meine Ausarbeitung für eine Fortbildung die ich gehalten habe. Möchte ich euch gerne zur Verfügung stellen.

Pflege bei Hirndrucksymptomatik!



Definition :
Der im Inneren des Schädels herrschende (intrakranielle) Druck resultiert aus dem Gewebsdruck des Gehirns und dem Druck der Blutgefäße. Er beträgt beim Gesunden 3 – 15 mm Hg und kann bei krankhaften Veränderungen, wie Hirnschwellung bzw. Blutung durch Verletzung oder Spontanblutung oder durch Tumoren pathologische Werte erreichen und seinerseits wieder zu einer Störung des Flüssigkeitskreislaufs des Gehirns, von Hirnzentren und der Hirnnerven führen.

Ursachen :
Eine Steigerung des Hirndruckes erfolgt im wesentlichen durch folgende Ursachen :
• Hirnödem
- Vasogenes Hirnödem ( z.B. SHT, Hirntumore )
- Interstitielles Hirnödem ( z.B. Hydrocephalus )
- Zytotoxisches Hirnödem ( z.B. Hypoxie )
• Blutungen ( SAB, ICB )
• Liquoransammlung verschiedener Ursachen

Symptome :
• Starke Kopfschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• Bewusstseinseintrübung
• Hirnnervenstörungen
• Bradycardie
• Hypertonie
• Stauungspupille
• Cerebrale Krampfanfälle
• Störungen des Atmungssystems


Spezielle Pflege :
Die Pflege von Hirndruckpatienten richtet sich anfangs nach den Symptomen und verlangt eine genaue Patientenbeobachtung. Nach gesicherter Diagnostik durch das ärztliche Personal erfolgt dann die Therapie und Pflege zur Hirndrucksenkung, welche vorrangig aber mit „MINIMAL HANDLING“ zu bezeichnen ist :


Lagerung :

Patienten mit Hirndrucksymptomatik sind in 30° Oberkörperhochlage und achsengerecht zu lagern. Durch die 30° Oberkörperhochlage verbessert sich der cerebrale venöse Rückfluss ohne dabei den craniellen Perfusionsdruck stark zu senken. Wird der Oberkörper höher gelagert besteht die Gefahr das der Perfusionsdruck unter einen kritischen Wert ( mindestens 60 ) sinkt und somit eine Mangelversorgung des Gehirn eintritt. Die achsengerechte Lagerung ergibt sich daraus das durch abknicken des Kopfes der venöse Rückfluss vermindert wird und somit der Hirndruck anzusteigen droht.


Kreislaufregulation :

Zur Aufrechterhaltung eines suffizienten zerebralen Metabolismus ist ein konstant zerebraler Blutfluss und deswegen ein adäquater zerebraler Perfusionsdruck notwendig. Beim normotensiven Patienten wird der zerebrale Blutfluss über den Mechanismus der zerebralen Autoregulation im Bereich eines MAP von 60 – 160 mmHg konstant gehalten und dadurch ein CPP von > 60 mmHg gewährleistet.
Bei Patienten mit einem arteriellen Hypertonus ist der Autoregulationsbereich zu höheren Blutdruckwerten hin verschoben. Diese Patienten tolerieren einen niedrigeren systemischen Blutdruck schlechter und benötigen einen höheren CPP.

Für die Pflegekräfte bedeutet dies :
• Engmaschige Kontrolle von Blutdruck, arteriellen Mitteldruck, ICP und EKG Monitoring
• Ausreichende Analgosedierung nach Absprache mit dem ärztlichen Personal gewährleisten.
• Pflegerische Tätigkeiten ( Mundpflege, Ganzwaschung etc. ) sollte in Abständen erfolgen, die es dem Pat. ermöglichen sich zu erholen.
• Unnötiges Absaugen vermeiden ( hohe pulmonale Drücke und somit auch Anstieg des ICP )
• Belebende bzw. beruhigende Ganzwaschung nach Kreislaufsituation erwägen.



Für Sicherheit sorgen:

Es ist sehr wichtig den Patienten von Unruhequellen abzuschotten und ihm Ruhe zu geben, da störende Faktoren wie grelles Licht, lautes Umfeld und pflegerische Maßnahmen den Patienten belasten und somit negativ auf den Hirndruck auswirken.
Transporte und Diagnostik sollten nur unter Berücksichtigung der aktuellen Hirndrucksymptomatik erfolgen, da die Anstrengungen während dieser Phasen nur schwer zu regulieren sind.
Minimal Handling !!!


Ausscheidung :

Urinausscheidung :
Eines der konzeptionellen Standbeine der Therapie zur Behandlung bzw. Prophylaxe der Drucksteigerung ist die restriktiv gehandhabte Flüssigkeitszufuhr. Ziel dieser Restriktion ist es, die Flüssigkeitsgesamtbilanz leicht negativ oder zumindest ausgeglichen zu halten.
Das zweite konzeptionelle Standbein der den intrakraniellen Druck reduzierenden Therapie ist die Entwässerung des ödematisierten Hirngewebes. Dies wird in der Regel durch die Applikation von Osmodiuretike zu erreichen versucht.


Pflegerische Konzepte :
• Konsequente, peinlich genaue, stündliche Ein – Ausfuhrbilanzierung
• Bei manifester Hypernatriämie oder Tendenz zur Hypernatriämie vorsichtige Korrektur der Entgleisung. Zufuhr von entsprechenden Infusionen wie Glucose 5% etc.
• Engmaschige Überwachung von Elektrolyten, Osmolarität und Nierenwerten in Serum und Urin.
• Frühzeitige Applikation von Schleifendiuretika wie Lasix. Die kontinuierliche Zufuhr über Perfusor reduziert dabei Diurese Schwankungen.

Stuhlausscheidung :
Die Herbeiführung einer Defäkation im Sinne von Abführen mit den verschiedensten Mitteln ( parenterale Medikation, Klysmen, Einläufe, Suppositorien, Laxanziengabe, usw. ) kann zu einer starken Belastung des Patienten führen. Diese Belastung ist nicht nur in der emotionalen und psychischen Komponente zu sehen, sondern auch unter nerval – stimulatorischen Aspekten.
Vagale Reize können zu einer starken Beeinträchtigung von Herz und Kreislauf führen, die einsetzende Peristaltik kann sehr schmerzhaft sein und damit den Stress des Patienten stark erhöhen. Des weiteren erhöht die Ausscheidung unterstützende Bauchpresse plateauartig den intrakraniellen Druck. Diese Druckerhöhung sind bei Pat. mir aktueller ICP Erhöhung, aber auch bei Patienten mit Blutungsgefährdung unbedingt zu vermeiden. Weicher Stuhl ( Laxanzien ) und stressfreie Darmentleerung ( evtl. sogar unter Gabe von Sedativa und Analgetika ) sind unbedingt zu fordern.

Hilfreich ist die Erstellung einer Pflegeanamnese, um mit Hilfe der erhobenen Informationen individuell die Stuhlausscheidung unterstützen zu können. Stichwörter sind :

• Ernährung und Ballaststoffe
• Laxanzien, Klysmen, Einläufe
• Suppositorien und digitales Ausräumen.
• Störungen des Wasserhaushaltes haben ihre Auswirkungen auf die Darmentleerung. Minusbilanzierung und restriktiv gehaltene Flüssigkeitszufuhr führen zur Eindickung des Stuhls, Obstipation.
• Applikation potenter Analgetika, Sedativa und Hypnotika führen zur Hemmung der Darmperestaltik.
• Neben der Tendenz zur Obstipation kann aber ebenso gut auch eine sehr Diarrhöeähnliche Situation vorliegen. Ursächlich kann dies z.B. durch Applikation potenter Antibiotika bedingt sein. Weiterhin in Frage kommen auch enteraler Kostaufbau mit schlecht verträglicher Sondenkost, Infektionen im Magen Darm Trakt.


Regulation der Körpertemperatur :

Zwischen cerebraler Durchblutung und Körpertemperatur bestehen direkte Zusammenhänge. Eine direkte Auswirkung einer erhöhten Körpertemperatur ist die Neigung zur Hyperämie ( Erhöhung der Durchblutung ) in dem zu versorgenden Gewebe. Dies ist ein physiologischer Vorgang, um über die Hyperämie die Abfuhr der Wärme zu gewährleisten. Dies wiederum führt zum Anstieg des cerebralen Blutflusses.
Weiterhin führt eine Veränderung der Körpertemperatur zu einer Veränderung der Stoffwechselvorgänge in dem Sinne, dass eine Temperaturerhöhung die Stoffwechselvorgänge beschleunigt und den Anfall von CO2 oder Laktat beschleunigt bzw. vermehrt und umgekehrt.
Eine der Auswirkungen des erhöhten Spiegels von CO2 und sauren Metaboliden ist die Tendenz zur Gefäßdilatation. Dies wiederum führt zum Anstieg des cerebralen Blutflusses. Die Wechselbeziehungen sind unter normalen Bedingungen vollkommen kompensiert. Kommt es allerdings zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks aufgrund Schwellung, Ödem, Blutung u.a., so kommt der Körpertemperatur eine sehr wichtige Rolle zu.

Eine Therapie zur Senkung eines erhöhten ICP wird so lange nicht effektiv greifen, wie sich die Körpertemperatur des Patienten in einem deutlich erhöhten Bereich befindet. Dieser Bereich beginnt in jedem fall bei 38°C, also Fieber, kann aber auch schon im oberen subfebrilen Bereich angesiedelt sein.

Pflegerische Maßnahmen :

Grundsätzlich sollte bei kritisch kranken Patienten die Körperkerntemperatur ermittelt werden.
• Messung im Mund nur bei absolut kooperativen, orientierten Patienten durchführen
• Axillare bzw. linguale Messung nach Möglichkeit vermeiden.
• Die Messung kann bzw. sollte sinnvoller weise mit Rektalsonde oder in der Harnblase erfolgen, da die Temperatur in der Harnblase der Körperkerntemperatur entspricht.
• Dauermessungen nur kurzfristig unterbrechen.


Eine Reduktion erhöhter Körpertemperatur bedeutet nachfolgend eine Senkung der Stoffwechselrate und des Sauerstoffverbrauchs. Das kann durch verschiedene Maßnahmen erfolgen.
• Normalisierung oder Ausgleich größerer Volumendefizite, Reduktion von Schmerzen und Unruhe bzw. Agitiertheit durch adäquate Analgosedierung u.a.
• Ist die Körperperipherie des Patienten ausreichend warm, können Kälteanwendungen wie kalte Waschungen, Wadenwickel, Cool Packs versucht werden. Werden Wadenwickel zu lange am Patienten belassen, kann es zu einer reaktiven Hyperämie kommen, da der Stoffwechsel angeregt wird. Bei fiebersenkenden Waschungen wird immer gegen die Haarwuchsrichtung gewaschen. Die Wassertemperatur liegt bei max. 10°C unter der Körpertemperatur. Die Haut des Patienten wird nicht abgetrocknet. Cool Packs eignen sich für die lokale Kälteanwendung. Im Bereich der Fiebersenkung können sie gut eingesetzt werden um die Wärmeabgabe über große Gefäßz zu unterstützen ( z.B. femoralis, axillaris, carotis, basilaris ).
• Einsatz von Lüftermatratzen zur Kühlung
• Gabe von zentral wirksamen Antipyretike ( z.B. Metamizol, Paracethamol ) oder versuchsweise Gabe von 50mg Dolantin.


Atmung :

Hyperventilation führt durch eine Erniedrigung des pCO2 zu einer reaktiven Vasokonstriktion und damit zu einer Abnahme des ICP. Bei intubierten Patienten lässt sich der pCO2 gut steuerbar senken. Der ideale pCO2 liegt bei 30mmHg, eine weitere Senkung führt zu keiner weiteren ICP Veränderung, birgt jedoch die Gefahr einer Hypoperfusion des Gehirns. Eine Erniedrigung des pCO2 führt nach ca. 30 Sekunden zu einer Abnahme des ICP.
Allerdings ist die Hyperventilation nur eine kurzfristige Massnahme, da durch die Autoregulation der cerebralen Gefäße die Wirkung der Hyperventilation erlischt.
Nach der Hyperventialtionstherapie darf der pCO2 nicht abrupt angehoben werden, da dies zu einer reaktiven Hyperämie führen kann. Bei der Manipulation der Beatmungsfrequenz und des AZV zur Senkung des pCO2 ist zu bedenken, dass eine Erhöhung beider Parameter zu einer Abnahme der kardialen Vorlast und damit zu einem erniedrigten systemischen arteriellen Blutdruck führt.

Pflegerische Maßnahmen :
• Kontrolle der Beatmungsparameter und des pCO2.
• Kontinuierliche Messung des SpO2
• Überwachung des Pat. während der Hyperventilationstherapie
• Auf Veränderungen des ICP achten und bei Erhöhung Arzt informieren.
• Eine ausreichende Oxigenierung des Pat. gewährleisten.
• Bei vermehrter Sekretansammlung während der Therapie abwägen wie oft Pat. abzusaugen ist ( Anstieg des ICP )
• Dichtheit des Tubus / der Trachealkanüle kontrollieren da es durch die erhöhte Atemfrequenz zu anderen Druckverhältnissen an der Blockung kommen kann.

Die Hyperventilationstherapie ist eine ärztliche Tätigkeit und erfolgt durch den Arzt.

[Dr. Magill]

Permissive Hyperkapnie ist zwar eine etablierte Methode (allerdings nicht beim erhöhten intrakraniellen Druck) der Intensivmedizin, doch ein PaCO2 von 300 torr scheint mir doch übermäßig hoch.

[Intensivling]

Oh Danke für den Hinweis, es muss natürlich 30mmHg heissen !

[Dr. Magill]

Die wichtigste Maßnahme zur Therapie des erhöhten intrakraniellen drucks fehlt leider: Die möglichst umgehende Anlage einer Ventrikeldrainage. Sie allein ermöglicht die gleichzeitige Überwachung und Therapie des ICP.

Nota bene! "Minimal handling" sollte nicht zum pflegerischen Defaitismus, i.e. zur pflegerischen Vernachlässigung des Patienten führen. Auch sollte zwischen einer adäquaten Analgosedierung und der vom Pflegepersonal oftmals geforderten Narkose unterschieden werden. Sinn einer Analgosedierung ist nicht, den Patienten zum willenlosen Pflegeobjekt zu degradieren! Leider ist beides häufig auf Intensivstationen anzutreffen.

[Intensivling]

Das ist in dem Text zu finden, wenn du richtig gelesen hast. Die Anlage einer Ventrikeldrainage ist NICHT die wichtigste Therapie zur Hirndrucksenkung, da es NICHT im pflegerischen Ermessen liegt diese legen zu lassen.
Oftmals begnügt sich der Neurochirurg nach Ausmaß und Lokalisation der Blutung mit einer Hirndrucksonde, Ventrikeldrainagen kommen nur manchmal zum Einsatz. Zum Glück ist unser OA nicht der Verfechter der "gleich Aufschneiden" Therapie und hat auch ohne dieses große Therapieerfolge.

Deinen Aspekt des "minimal Handlings" kann ich nicht nachvollziehen, denn ich persönlich habe es noch nie erlebt das der Pat. dadurch vernachlässigt wird, eher im Gegenteil. Warum wird immer verlangt das der Patient jeden Tag von oben bis unten gewaschen und eingeschmiert wird ??? Das ist nicht nötig und wenn ich merke das es den Pat. zu sehr überfordert trotz ausreichender Analgosedierung dann lass ich es.
Minimal Handling bezieht sich im übrigen auf die gesamten pflegerischen Aspekte. Ich wünsche es keinem Patienten unnötig gestresst zu werden nur weil eine Schwester ständig an einem zu Gange ist.