Akutes und chronisches Nierenversagen

[papiertiger]

Morgen allerseits,

unsere Nephrologen regen mich auf. Das ist nun nichts neues, aber akut hätte ich da mal zwei Altfragen, die ich hier gerne diskutieren würde.

Ohne große Vorrede:

- ausdiskutiert, wech ist die Frage -


So, und nun zu der Diuretika-Aussage, die das Problem an der ganzen Sache darstellt: Ich bin mir bewusst, dass das ein sehr umstrittenes Thema ist. So wie der Sacherverhalt in der VL dargestellt wurde, hätte ich die Aussage auch primär als falsch gewertet.

Aber: Es ist hier allgemein von der Mortalität die Rede und nicht von der renalen Morbidität/Mortalität, also der ganz unmittelbar durch die Nierenschädigung selber zustandekommenden Mortalität. Wenn ich jemand mit einem Diuretikum davor bewahre, in seinem durch Überwässerung bei ANV verursachten Lungenödem zu ersaufen verbessere ich ja durchaus seine Mortalität. Habe das praktisch auf ITS auch so erlebt, dass man Diuretika in dieser Indikation gab. Davon abgesehen habe ich just diese Aussage unlängst im Rahmen der Anästhesielernerei wortwörtlich so in einem Intensivmedizin-Lehrbuch (Springer, "Die Intensivmedizin", aktuelle Auflage) gelesen.

*grmpf* Klar.. in der Klausur zählt das, was der Nephrologe für richtig hält. Aber das wurmt mich, so in der Art gestrickt sind nämlich 90 % der Altfragen. Zur Diskussion stellen wollte ich das Ganze hier noch einmal vor allem mit der Fragestellung, ob ich/wir da irgendeinen entscheidenden kleinen Aspekt übersehen haben, der eine als richitg erscheinende Antwort doch falsch macht oder so, nicht dass ich mir da einen Kopf mache und die Mortalitätsaussage ist dann doch richtig sein könnte.. die scheinen die Nephrologen nämlich als Antwortmöglichkeit zu lieben.

Danke schonmal für eventuelle Denkanstöße.

[dantheg]

Egal was die Nephrologen sagen, Diuretika verbessern in fast keinem Bereich die Mortalität sondern führen lediglich zu einer Verbesserung der Symptomatik. Beim oligurischen Nierenversagen besteht die Therapie darin, Durchblutung zur Niere wiederherzustellen. Wenn man in dieser Phase Diuretika gibt quetscht man die noch lebendigen Glomeruli aus und verringert das intravaskuläre Volumen was potentiell zu weniger Durchblutung und zur Verschlimmerung eines Nierenversagens führen kann.

Am Ende des Tages sind die Nieren eher egal denn man kann die leicht ersetzen. Wenn man wegen Nierenversagen allein ein gefährliches Lungenödem hat (kommt nicht so oft vor) wird man meist mit Diuretika nicht sehr viel anfangen können, da hat man eine klassische Indikation zur Dialyse.

Insofern, fast jede Klausurfrage mit Mortalitätsbenefit und Niere ist meist falsch.

Postrenale Ursachen sind tatsächlich bei ambulanten Patienten recht häufig. Stationär sieht es völlig anders aus, da sind prärenale Ursachen die häufigsten.

[Evil]

Wenn man wegen Nierenversagen allein ein gefährliches Lungenödem hat (kommt nicht so oft vor) wird man meist mit Diuretika nicht sehr viel anfangen können, da hat man eine klassische Indikation zur Dialyse.

Da wage ich mal zu widersprechen.
Eine der häufigsten Formen des Nierenversagen ist das acute-on-chronic, wo eine vorgeschädigte (meist alters-, diabetes- und/oder NSAR-bedingt) Niere durch ein akutes Ereignis in ein oligurisches bis anurisches Nierenversagen überführt wird.
Da dies überwiegend bei alten multimorbiden Patienten der Fall ist, besteht nur eine sehr eingeschränkte Indikation zur Dialyse, auch wenn das die meisten Nephrologen anders sehen, v.a. die Mitglieder jener "Firma", die sich KfH nennt und möglicherweise ihre Ursprünge in Sizillien hat.

In genau diesen Fällen bewirkt die forcierte Diuretika- und Flüssigkeitsgabe eine Mortalitätsreduktion.

[Leelaacoo]

Ich halte die Aussage : Beim oligurischen NV verbessert man die Mortalität mit Diuretika für schlichtweg falsch...es gibt genug Studien (vor allem für das ANV in der Sepsis) wo eine Mortalitätssteigerung durch Furosemidgaben gezeigt wurde (bin jetzt grad zu faul, diese rauszusuchen, aber man kann in den Sepsisleitlinien nachlesen). Aus eigener Erfahrung: wir machen (nachdem AUSREICHEND Flüssigkeit gegeben wurde und ausreichend Kreislaufstabilisierung durch Katecholamine erreicht wurde - meist gesteuert mittels PiCCO) einen Furosemid-Versuch (Testdosis) --> scheidet der Patient daraufhin prima aus und die Retentionswerte sinken wird es weiter gegeben...das ist aber sehr selten der Fall...und wenn, dann steigt Harstoff trotzdem weiter an, auch wenn das Krea sinkt. Ich gebe Furosemid wirklich als allerletzes Mittel, bevor mir der Patient bis zur Dialyse "ersäuft"...bringt meist aber wenig bis nichts und schadet wohl auch eher...
Es gibt einen Unterschied zwischen Ausscheidung und Clearance...da sagt der Kollege nach dem WoEnde: hat prima ausgeschieden mit dem Lasix-Perfusor: aber HST hängt bei 120 und im Urinbeutel ist helles Wasser, kein richtiger Urin...

Ich würde auf "falsch" tippen...

LG lee

[Evil]

Die Studien beziehen sich meines Wissens hauptsächlich auf Intensivpatienten mit Sepsis und/oder Multiorganversagen, die oft auch noch zusätzlich beatmet werden.

Quantitativ häufiger und studienmäßig praktisch nicht erfaßt ist der alte multimorbide Patient 80+ auf Peripherie, der durch ein Akutereignis (Pneumonie, Fraktur,...) in der Klinik landet und bei dem die vorgeschädigte Niere ganz versagt.
Prognosebedingt werden diese Patienten in der Regel nicht auf Intensivstation verlegt und auch nicht dialysiert.
Welche Therapiemaßnahmen bleiben dann in der Oligurie? Reine Volumentherapie führt da rasch zu völligen kardialen und pulmonalen Dekompensation, d.h. man macht entweder überhaupt keine Therapie, auch keine Volumengabe, oder kombiniert notgedrungen Volumen und Diuretika.
In diesem Fall verbessert die Diuretikagabe die Mortalität erfahrungsgemäß durchaus.