Vorgehen bei Patienten mit V.a. Reflux - Probetherapie oder Indexendoskopie?

[DocEmmetBrown]

Ich habe eine Frage zum Vorgehen bei eher jungen Patienten, die sich mit refluxartigen Beschwerden vorstellen. Die letzte S3-Leitlinie empfiehlt möglichst schnell bei allen Patienten mit V.a. Refluxerkrankung eine Indexendoskopie durchzuführen. Im Gegensatz dazu gibt es ja auch die Möglichkeit einer Probetherapie mittels PPI, um besonders bei jungen Patienten unnötige Endoskopien zu vermeiden. Während meiner Famulatur beim Hausarzt lernte ich nun, eigentlich bei allen Patienten unter 40, eher letztere Variante kennen, während der Oberarzt in meinem Blockpraktikum Innere ein Verfechter ganz früher Endoskopien selbst bei Patienten unter 25 Jahren war.

Welche Verfahrensweise ist nun besonders bei jungen Patienten ohne Alarmsymptome am sinnvollsten, die ja in der Regel zum ersten Mal unter häufigeren refluxartigen Beschwerden leiden? Da ein Patient unter 25 ja in der Regel kein Karzinom oder schon einen Barret-Ösophagus haben wird, erscheint mir das Wissen um die genaue Ursache des Refluxes als für die Behandlung nicht wirklich wichtig, da man ja eigentlich immer PPI bis zur Beschwerdefreiheit titriert. Auch bei Patienten zwischen 25 und 40 könnte man vermutlich ähnlich argumentieren.

Wie genau wird eine Probetherapie durchgeführt? In einem Artikel der Medical Tribune empfielt ein Gastroenterologe der UK Graz 1x40mg Esmoprazol (1-0-0) über 7 Tage. Der Hausarzt, bei dem ich famuliert habe, hat immer 2x40mg Pantoprazol (1-0-1) über 10 Tage verschrieben.

Wie wird dann nach der Probetherapie entschieden, ob die Therapie beendet, in Dosis angepasst oder doch zur Endoskopie überwiesen wird?

Es würde mich echt freuen, wenn jemand etwas zu meinen Fragen sagen könnte, da mich, mal wieder, unterschiedliche Vorgehensweisen zwischen Hausarzt, Uniklinik, Leitlinien und anderen Dozentenmeinungen verwirrt haben.

[dreamchaser]

Ich persönlich würde mittlerweile doch relativ großzügig eine Endoskopie durchführen bei persistierenden Beschwerden unter PPI, und nicht die Therapie umstellen. Nachdem ich einen 28-jährigen Patienten mit Magenkarzinom im Stadium T4 mit Peritonealkarzinose gesehen habe, welcher sich wegen dyspeptischer Beschwerden regelmäßig ärztlich vorgestellt hatte und immer mit PPI abgespeist worden war, bis er schliesslich Teerstuhl bekam - und dann war alles zu spät -seitdem denke ich, dass man eine Gastroskopie als relativ harmlose Untersuchung doch häufiger einsetzen sollte bei persistierenden Beschwerden (unter PPI 40 mg/d über eine gute Woche). Aber das stellt meine persönliche Meinung dar.

[THawk]

Aus der pädiatrischen Sicht: Initialdiagnostik ist bei uns die pH-Metrie, die aber wohl im Erwachsenenalter keinen Stellenwert hat. Wir haben natürlich insgesamt das Problem der unklareren Anamnese-Erhebung. Deshalb wird bei uns relativ großzügig endoskopiert und kaum probatorisch behandelt. Beispielsweise gibt es im Kindesalter auch keine H.p.-Eradikation ohne Resistogramm. Außerdem haben wir nicht ganz wenige Patienten, die eine eosinophile Ösophagitis haben; bei denen hat die Endoskopie mit Histologie schon eine therapeutische Konsequenz.

[Evil]

PPI 40 mg/d über eine gute Woche

So gehe ich auch vor. PPI in dieser Dosis für eine Woche, dann ausschleichen (kein abruptes Absetzen wegen Rebound), und bei persistierenden oder wiederkehrenden Beschwerden Gastroskopie.
Weniger, weil ich da ein Malignom befürchte, sondern eher, weil doch mal ein Ulcus dahinterstecken könnte. Oder eine HP-Gastritis, und die ist immerhin sogar meist einer definitiven Therapie zugänglich (C13- oder Urease-Test sind meiner Erfahrung nach nicht ausreichend sensitiv).

[DocEmmetBrown]

Vielen Dank für die Antworten. Bis jetzt scheint ja Einigkeit darüber zu herrschen, dass beim Erwachsenen eine Probetherapie der ÖGD vorausgehen sollte. Warum ist, wenn die Probetherapie zwar geholfen hat, nach dessen Beendigung die Beschwerden zurückkommen, trotzdem eine ÖGD sinnvoll? Malignome oder Ulcera wären doch vermutlich nicht besser geworden durch 7 Tage PPI?

@Evil
Hat das Entstehen des Rebounds pharmakologische Gründe? Wie lange schleicht man dann aus?