Koronarangiografie und Demenz

[Mondschein]

Erst mal würdest du ja trotzdem zwischen STEMI und NSTEMI unterscheiden. In deinem Fall liegt formal (!) ein NSTEMI vor, der ja per se schon mal nicht sofort kathetert werden muss. Ein echter NSTEMI sollte innerhalb 24-48 h kathetert werden, wenn nichts dagegen spricht.
Wenn mal den Eindruck hat, dass das Trop eher Begleiterscheinung ist (daher eben eher "formal" NSTEMI), und ein florider Infekt da ist, warten wir auch meist ab, wenns kardial vertretbar ist. In Infekte zu kathetern ist nicht so toll.
Ein Echo ist hilfreich zur Beurteilung der Relevanz. Ob man dann semielektiv mal kathetert, muss man sich halt überlegen in Abwägung der Risiken. Hat Evil ja sehr schön ausgeführt.
Demenz per se ist aber keine Kontraindikation für irgendwas. Weder für HKU noch für ne PEG. Sondern das sind alles Einzelfallentscheidungen in Abhängigkeit der Gesamtprognose, der Ausprägung der Demenz, der Gesamtsituation (Patientenwille, Angehörigenwille, das muss man dann klären). Ich finde, dass das auch nix ist, was man im ersten Jahr selbst entscheiden sollte, sowas muss man besprechen und die Limitierung der Maßnahmen ja auch irgendwie dokumentieren und so. Und ein ehrliches Angehörigengespräch im Sinne von "eigentlich müsste man, aber wir glauben nicht, dass wir ihm/ ihr damit jetzt was Gutes tun würden, was ist denn ihr Eindruck?" führen. Ausnahmen gibts immer, aber 99% der Angehörigen kriegt man dann auch ohne große Diskussion auf eine Wellenlänge.
Dafür sollte man sich m.E. aber vor allem am Anfang Rückendeckung von oben holen!
War auf jeden Fall gut, ein Konsil zu machen und - je nach Gesamtprognose - kann ein Rekonsil zur Verbesserung des Restes (RR, kardiale Medikation) auch nichts schaden.

[dreamchaser]

Die Demenz steht tatsächlich nicht in den Leitlinien als Kontraindikation für eine Koronarangiographie. Im konkreten Fall wäre es spannend zu wissen, welche Laborwerte so vorlagen. Das high-sensitive Troponin kommt oft auch erhöht vor bei Niereninsuffizienz und schweren Infekten. Es kommt dann natürlich auf die Dynamik an, d.h. ob der Troponinwert innerhalb von 4-6 Std. um mehr als 200% ansteigt - das wäre ein siginifikanter Anstieg im Sinne eines NSTEMI, der dann auch so behandelt gehört (also duale Plättchenhemmung und nicht nur ASS und eben Heparin in therapeutischer Dosierung o.ä.). Die Basistherapie kann man zunächst jedem Patienten anbieten, solange keine starke Blutungsgefahr besteht und man hier abwägen müsste. Ach ja: konsequenterweise gehören die Patienten dann aber auch an eine Monitorüberwachung.
Dann kann man weitersehen, inwiefern man eine Koronarangiographie durchführen sollte, abhängig vom EKG und von den Beschwerden des Patienten. Wenn die Patientin nie thorakale Beschwerden hatte und das EKG nicht akut auffällig war - wer hat dann das Troponin bestimmt???? Man wird im Verlauf dann sehen (wie oben beschrieben hat man bei einem NSTEMI mit einem niedrigen GRACE-Score doch 72 h Zeit mit der Coro, sollte der GRACE-Score über 140 liegen, sollte man bei hohem Risiko in diesem Falle dann eine frühere Untersuchung erwägen), ob man die Patientin überhaupt kathetern kann ohne hohes Risiko - Nierenwerte? kann die Patientin ruhig liegen? Ein Echo kann natürlich zur Entscheidungsfindung beitragen und sollte auf jeden Fall erfolgen. Und wenn sie so dement ist, wie beschrieben, sollte das mit dem Betreuer kommuniziert werden. Sollte man sich gegen eine Koronarangiographie entscheiden, dann wird man zumindest die konservative Therapie (duale Plättchenhemmung, ggf. Hinzunahme von Nitraten) durchführen.
Wenn die Patientin tatsächlich einen NSTEMI hat, aber nicht interveniert wurde (also keinen Stent) kann man prinzipiell die duale Thrombozytenhemmung pausieren, jedoch halte ich es nicht für sinnvoll nach einem akuten Herzinfarkt eine Operation durchzuführen- der Anästhesist wird da nicht begeistert sein.
Der Internist ist aus der Nummer also definitiv nicht raus, den würde ich immer wieder anrufen - und er soll ein schriftliches Statement (Konsil) aufschreiben, sonst sagt er hinterher vielleicht, er habe die Dinge nie so gesagt, wie du notiert hast....

[Evil]

Wenn die Patientin tatsächlich einen NSTEMI hat, aber nicht interveniert wurde (also keinen Stent) kann man prinzipiell die duale Thrombozytenhemmung pausieren, jedoch halte ich es nicht für sinnvoll nach einem akuten Herzinfarkt eine Operation durchzuführen- der Anästhesist wird da nicht begeistert sein.

Andererseits aber auch nicht besser, wenn die Patientin in der fulminanten Sepsis oder Peritonitis nach Gallenblasenperforation verstirbt. Klassische no-win-Situation.

[dreamchaser]

Das stimmt natürlich, ich war da eher gerade bei der recht unkomplizierten Cholezystitis, welche man gerne cholezystektomieren würde (was ja sofort oder im Intervall ginge). Dabei würde man nach Infarkt eben dann doch lieber warten (sofern natürlich keine Sepsis vorliegt).

[Fr.Pelz]

Das Troponin wurde in der ZNA eben bei nicht gut anamnestizierbaren OB-Schmerzen bestimmt, war aber nicht das hs-Troponin gewesen.

Ach es ist weiter schwierig, gestern war das Crea noch bei 100, heute ist sie klinisch besser, kaum noch Schmerzen, hat aber astronomische Entzündungswerte und: ein Crea von 200 und Null Diurese von morgens bis mittags. Ich hätte sie gern auf die IMC gelegt, aber der Chefarzt war dagegen und will ihr nur Lasix geben, das hat dann auch tatsächlich zu 100ml Auscheidung geführt bis zu meinem Feierabend, Nieren haben wir geschallt, keine Stauung und alles nephroschädliche abgesetzt, aber das ist doch alles mist... bzw auch zu internistisch für mein begrenztes Chirurgenhirn.

Naja, aber das sollte keine Falldiskussion werden, eure Antworten sind auf jeden Fall sehr lehrreich. Echo werd ich anmelden (wenn sie nicht internistisch übernommen wird) und mir mal den Grace-Score angucken