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Aktive Benutzer in diesem Thema

  1. #1
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    Im Moment macht mir die Antikoagulation im Stationsalltag (Allgemeine Innere) als Berufsanfänger praktisch ein paar Probleme. Leider hat hier irgendwie jeder (etwas erfahrenere) Assistent und Oberarzt eine eigene Meinung. Vielleicht könntet ihr mir zu folgenden Situation ein paar Tipps geben:


    Reguläre Thromboseprophylaxe
    Auf internistischen Stationen gibt man in der Regel 0,4 ml Clexane (0-0-1). Bei gesunden, mobilen Patienten, die man in der Inneren natürlich selten hat, kann man sich auf 0,2 ml Clexane (0-0-1) beschränken.

    1. Frage: Was ist bei Patienten, die aufgrund von Zeichen einer möglichen subakuten Blutung (z.B. Abklärung Meläna, Hämatochezie, unklare Anämie) aufgenommen werden oder gar schon z.B. einen Ulcus im Magen in der Anamnese angeben? Gibt man dann zur Thromboseprophylaxe wie üblich (z.B.) 0,4 ml Clexane (0-0-1), auch wenn man eben eine Blutung (z.B. durch Ulcus) noch nicht ausgeschlossen hat?


    Thromboseprophylaxe Ziel-INR 2-3 (z.B. VHF)
    Bei mit Marcumar antikoagulierten Patienten kommt es ja immer wieder vor, dass die Gerinnung einen INR außerhalb des Zielbereichs ergibt.

    1. Frage: Gibt es irgendwo Tabellen, die Dosierungsempfehlungen abhängig vom aktuellen INR geben? Häufig bin ich mir unsicher, wie ich die Marcumar-Dosierung am besten anpassen soll, wie lange man Marcumar eventuell ganz weglassen soll und wann bei Übermarcumarisierung eventuell sogar Vitamin K nötig ist.


    Bei einem INR unterhalb von 2 sollte man ja eigentlich zusätzlich ein NMH in therapeutischer Dosierung, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1) geben.

    2. Frage: Nimmt man hierzu einen INR von 2 als „harte“ Grenze oder kann man auch noch bei einem INR von 1,8 oder 1,9 auf eine NMH-Gabe verzichten? Manche Kollegen erhöhen dann einfach die Marcumar-Dosis (ohne zusätzliche Clexane), andere geben bei INR 1,5 – 2,0 nur die halbe Dosis NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,4 ml (1-0-1) und andere starten auch bei INR 1,95 schon mit therapeutischem NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1).

    3. Frage: Wie lange gibt man die zusätzlichen NMH, nur bis zum Erreichen eines INR > 2 oder bis einige Tage mit INR > 2? Letzteres Vorgehen wird manchmal empfohlen, weil durch die deutlich kürzere HWZ von FVII (ca. 5h) im Vergleich zu FII (60 Stunden) wohl trotz einem bereits im therapeutischem Bereich befindlichen INR anfangs noch eine nicht ausreichende Antikoagulation (aufgrund der anfänglich noch hohen FII Aktivität) vorliegen kann.

    Danke für Eure Hilfe.



  2. #2
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    1. Frage: Was ist bei Patienten, die aufgrund von Zeichen einer möglichen subakuten Blutung (z.B. Abklärung Meläna, Hämatochezie, unklare Anämie) aufgenommen werden oder gar schon z.B. einen Ulcus im Magen in der Anamnese angeben? Gibt man dann zur Thromboseprophylaxe wie üblich (z.B.) 0,4 ml Clexane (0-0-1), auch wenn man eben eine Blutung (z.B. durch Ulcus) noch nicht ausgeschlossen hat?
    Ich gebe keine Prophylaxe wenn einer blutet .. vielleicht in ganz seltenen Fällen aber so einen Fall fällt mir gerade nicht auf. Wieso noch Öl ins Feuer schütten? Die akute Blutung ist ja eh meist relativ schnell (also innerhalb von 1-2 Tagen) aufgeklärt und in der Zeit kann man mit dem Risiko einer Thrombose leben, vor allem wenn das Risiko einer Blutung für den Patienten um einiges höher ist als das der Thrombose bei der akuten Blutung.

    1. Frage: Gibt es irgendwo Tabellen, die Dosierungsempfehlungen abhängig vom aktuellen INR geben? Häufig bin ich mir unsicher, wie ich die Marcumar-Dosierung am besten anpassen soll, wie lange man Marcumar eventuell ganz weglassen soll und wann bei Übermarcumarisierung eventuell sogar Vitamin K nötig ist.
    Es gibt schon Leitlinien glaube ich irgendwo aber vieles bei der täglichen Dosisanpassung ist Erfahrungssache. Vitamin K bei einem hohen INR gebe ich selten außer es gibt einen Grund (OP, Blutung, hohe Sturzneigung etc).

    2. Frage: Nimmt man hierzu einen INR von 2 als „harte“ Grenze oder kann man auch noch bei einem INR von 1,8 oder 1,9 auf eine NMH-Gabe verzichten? Manche Kollegen erhöhen dann einfach die Marcumar-Dosis (ohne zusätzliche Clexane), andere geben bei INR 1,5 – 2,0 nur die halbe Dosis NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,4 ml (1-0-1) und andere starten auch bei INR 1,95 schon mit therapeutischem NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1).
    Naja, es ist ja nicht so als würde man mit einem INR von 2.0 einen vollständigen Schutz und bei 1.9 überhaupt keinen haben; es ist ein Kontinuum. Es hängt sehr von der Indikation ab - wenn einer wegen einem CHADS-Vasc etwa von 2 antikoaguliert ist, dem gebe ich selten auch noch NMH in therapeutischer Dosierung (außer es steht eine Kardioversion im Raum, dann sieht die Sache natürlich anders aus). Wenn einer aber einen CHADS-Vasc von 6 hat dann eventuell schon therapeutische NMH. Die Patienten mit hohen CHADS-Vasc Scores, mechanische Klappen (wobei die natürlich ggf ein anderes Ziel-INR haben) und mit Lungenembolie/Beinveinthrombose kriegen meist NHM bei INR unter 2.0.

    3. Frage: Wie lange gibt man die zusätzlichen NMH, nur bis zum Erreichen eines INR > 2 oder bis einige Tage mit INR > 2? Letzteres Vorgehen wird manchmal empfohlen, weil durch die deutlich kürzere HWZ von FVII (ca. 5h) im Vergleich zu FII (60 Stunden) wohl trotz einem bereits im therapeutischem Bereich befindlichen INR anfangs noch eine nicht ausreichende Antikoagulation (aufgrund der anfänglich noch hohen FII Aktivität) vorliegen kann.
    Bei frischer Embolie sollte man 2 Tage einen INR über 2 haben bevor man NMH absetzt, bei anderen Indikationen muss man nicht unbedingt so lange warten.



  3. #3
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    Zur Marcumardosierung: im Krankenhaus empfiehlt sich bei vorbestehender Marcumarisierung der Blick in den Marcumarausweis, dann sollte man sich an den alten Dosierungen orientieren (es sei denn der INR ist irgendwie entgleist). Ansonsten gibt es erhebliche individuelle Dosisunterschiede, es gibt Patienten die brauchen 3x die Woche 1/4 Tablette und welche die brauchen 1,5 Tabletten täglich. Da bleibt einem wirklich nichts anderes über als in der Einstellphase halt engmaschig zu kontrollieren und ein Gefühl zu entwickeln. Ich beginne eine Marcumartherapie meist mit 3 (Tag1)-2 (Tag2)-2(Tag3) Tabletten, brauche dabei dann halt bei manchen Pat. länger (INR Kontrolle am 3. Tag), manche sind schon am 3. Tag im therapeutischen Bereich. Anhand der Zeit die es braucht bis zum Erreichen des theapeutischen Bereiches kann man schon mal abschätzen ob jemand eher viel, oder eher wenig braucht, mit der Zeit bekommt man ein Gefühl dafür. NMH in therapeutischer, oder halbtherapeutischer Dosierung gibt es nur wenn der INR deutlich unter dem Zielbereich ist und auch dann nur bei CHADS2VASC größer 2 (bzw. Mitralkunstklappenersatz, nichtbikuspidale, bikusp. Aortenklappe, bzw. Lungenembolie/Thrombose unter 12 Monate her). Therapeutische,oder halbtherapeutische Dosierung richtet sich dann wieder nach dem Thromboserisiko, bei hohem Risiko immer volltheraeputisch, bei mittlerem (zB CHADS2VASC 3-4, LE/Thrmobose 3-12 Monate her, biskuspidale AKE) halbtherapeutisch.
    Geändert von Peter_1 (28.01.2015 um 19:50 Uhr)



  4. #4
    verfressen & bergsüchtig Avatar von Evil
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    Seit wann sind NMH zur Antikoagulation bei metallenem Mitralersatz zugelassen? Hatte gerade kürzlich noch eine entsprechende Patientin mit INR von 1,8, die habe ich dann nach Rücksprache mit dem behandelnden Kardiochirurgen wieder eingewiesen für einen Heparinperfusor.



  5. #5
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    @Evil: offiziell ist jede NMH Gabe zum Bridgen Off Label (das ist nur den wenigsten bekannt)! Ob die MKEs mit nem Heparinperfusor besser bedient sind? Ich kann mich noch an die Heparinperfusoren in der Klinik erinnern, da war dosismässig von normal-x facher PTT alles drin und das im Verlauf von wenigen Stunden.

    Im Zweifel ist man sicher bei den Klappen in Rücksprache mit dem behandelnden Zentrum auf der sichereren Seite.



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