Ich dokumentiere immer nach subjektiv - objektiv - Befunde (Labor, Untersuchungen) - Procedere. Wobei ich das Procedere meist vom Vortag "copy-paste" und dann lösche, was abgehakt ist und dazu schreibe, was noch auftaucht...
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Wir haben in der Psychiatrie nur 2x/Woche Visite, da wird dann, wenn ich mir das so recht überlege, tatsächlich mehr für den MDK als für uns dokumentiert. Also Dinge wie "Pat. ist suizidal, fremdaggressiv, floride psychotisch..., medikamentöse Einstellung noch nicht zufriedenstellend, Kontrolle von Medikamentenspiegel noch nicht im therapeutischen Bereich", "Pat. beklagt folgende somatische Beschwerden...". Die positiven Dinge werden nicht dokumentiert. Entlassungsplanungen auch nicht. Und bei "Pat. geht es viel besser, aber Heimplatz steht erst nächste Woche zur Verfügung" bekommt unsere Verwaltung Tobsuchtanfälle. Ansonsten Dokumentieren wir immer somatische Besonderheiten/Untersuchungsergebnisse. Und den psychiatriespezifischen Kram, also Ergebnisse von richterlichen Anhörungen oder Fixierungsmaßnahmen etc.
Für ungefilterte Informationen haben wir Stationsärzte eine eigene, inofizielle Dokumentation auf die auch die AvDs zugriff haben.
Ich dokumentiere immer nach subjektiv - objektiv - Befunde (Labor, Untersuchungen) - Procedere. Wobei ich das Procedere meist vom Vortag "copy-paste" und dann lösche, was abgehakt ist und dazu schreibe, was noch auftaucht...
Denken ist allen erlaubt, vielen bleibt es erspart. (Curt Goetz)
Es kommt ja auch drauf an, wie gut du deine Patienten kennst und warum sie da sind. Je spezieller die Station, desto ähnlicher sind die Fragen bei der Visite. Ich frage meist erstmal offen, was es gibt (so können die Patienten erstmal Fragen stellen, die sie sonst vergessen, wenn ich erstmal nach etwas anderem frage). Ist das aktuelle dann geklärt, kommen meine Standard-Fragen, ggf Untersuchung und dann Anordnungen und Dokumentation. Außerdem empfehle ich ein "Visitenbuch" in dem man seine Aufgaben notiert, wie "pat x: Mrt anmelden+aufklären", "pat y: Gespräch mit Tochter um 10 Uhr" oder "pat z: weiterhin kein Stuhlgang- Info an OA"
And then again, it´s not out of the realm of extreme possibility...
So ToDo Zeug schreibe ich auch gerade im System. Dann kann ich es im Procedere gerade löschen, wenn es erledigt ist.
Denken ist allen erlaubt, vielen bleibt es erspart. (Curt Goetz)
Naja, also es gibt Vorschriften, dass das Krankenhaus verpflichtet ist sicherzustellen, dass die ambulante Nachsorge/Versorgung des Patienten gesichert ist. Was der MDK anzweifeln kann, ist wieso man da erst am letzten von 10 Behandlungstagen drüber nachdenkt...