Sterbende Patientin! Sterbende Patientin?

[Mondschein]

Nunja - man wird wohl in dem Falle überlegen müssen, ob es nicht besser gewesen wäre, die Patientin schon am Vortag in die Klinik einzuweisen, was ggf. eine suffizientere Initialtherapie bedeutet hätte die sich ggf. auf das Überleben der Patientin ausgewirkt hätte. Da wir den Verlauf nicht kennen ist es jetzt müßig darüberz u spekulieren und Therapie ist in dem Fall sicher besser als keine Therapie.

@anne : Warum hättest du in einer palliativen Situation die Flüssigkeit verweigert? Durst und Luftnot ist so mit das quälendste in dieser Situation ....

Also Durst und Lufnot in einer hochpalliativen Situation behandelt man mit Lippen-Befeuchten/ schluckweise Wasser und Morphin, wenns eine klar palliative Situation ist. Nicht mit iv-Flüssigkeit und O2... Das hat mit "Verweigern" nichts zu tun.

Ich finde übrigens die praktische Umsetzung "einmal Antibiose zu Hause organisieren und am nächsten Tag nachfragen bzw. es auch ein bisschen dem vertrauten Hausarzt überlassen" - so wie du die Situation beschreibst - zum einen kreativ und sehr fürsorglich und zum anderen sehr gut an die Gesamtsituation angepasst und menschlich. Ich denke, man hätte der Tochter vielleicht erklären können, wie die Wege in der Klinik sind, dass man mal schauen kann, ob sie sich unter iv-Antibiose und supportiven Maßnahmen (ohne Intensiv und so einen "Quatsch", das erscheint mir in dieser Situation wirklich nicht adäquat) in der Klink zeitnah erholt oder ob man dann in der Klinik eine Therapiezieländerung beschließt und dann die häusliche Versorgung optimiert. Vielleicht hätte man sie überzeugen können. Vielleicht auch nicht. Und wenn sie an dem Tag, an dem du bei ihr warst, irgendwie nicht so weit war, sich für eine Klinikeinweisung zu entscheiden, man aber auch nicht ganz klar auf dem 100%-Palliativweg war, dann hast du eine gute Kompromisslösung gefunden für einen Tag. Länger zu Hause iv-Antibiose hätte ich persönlich auch für nicht zielführend gefunden aber für einen Tag hast du doch eine gute Lösung gefunden. Wirklich richtig oder falsch gibts doch in so einer Situation nie und für mich klingt das so, als hättest du das gut gemacht! Ob jetzt die Antibiose in der Klinik "besser gewirkt" hätte, weiß kein Mensch!

[Brutus]

Nunja - man wird wohl in dem Falle überlegen müssen, ob es nicht besser gewesen wäre, die Patientin schon am Vortag in die Klinik einzuweisen, was ggf. eine suffizientere Initialtherapie bedeutet hätte die sich ggf. auf das Überleben der Patientin ausgewirkt hätte. Da wir den Verlauf nicht kennen ist es jetzt müßig darüberz u spekulieren und Therapie ist in dem Fall sicher besser als keine Therapie.

Wieso eigentlich? Die Therapie ist ja gelaufen. Rocephin gibbet einmal am Tag, Flüssigkeit hat sie auch bekommen, und ob sie jetzt zu Hause liegt oder in einem KH-Bett ist ja eigentlich egal. Ich behaupte mal, dass sie zu Hause besser dran war, denn in der Klinik wäre im Zweifel Nachts ein übermotivierter Kollege dagewesen, der bis zur Fäulnis reanimiert hätte...

@anne : Warum hättest du in einer palliativen Situation die Flüssigkeit verweigert? Durst und Luftnot ist so mit das quälendste in dieser Situation ....

War T-Hawk, ich aber auch! Durst ist nicht das Quälendste! Die meisten Palliativpatienten stellen irgendwann das Essen und Trinken ein. Sie wollen auch gar nicht mehr. Der Fehler ist, dass WIR meinen, dass Durst und Hunger eine Qual für die Patienten im Sterbevorgang sind. Dem ist nicht so. Man weiß mittlerweile, dass im Gegenteil die i.v. / s.c. Flüssigkeitszufuhr viel mehr ein Problem darstellt. Denn die Flüssigkeit, die der Körper ja gar nicht mehr braucht und nicht mehr verarbeiten kann, weil die Organe ja auch "sterben" kommen als Ödeme zurück. Und als Pleuraerguß. Und und und...
Insofern: wenn Palliativ, dann richtig. Wer trinken möchte, bekommt alles, was er/sie haben will. Aber wer nicht will, der bleibt halt auch trocken. Morphin bis zur guten Symptomkontrolle und bei Agitiertheit Tavor/Atosil/Dormicum/wasauchimmer..., wenn es denn eine palliative Sedierung erfordert. Ansonsten halt nach Bedarf.

Ich bin kein Palliativmediziner, aber was ich gelernt habe ist dass man in dieser Phase symptomorientiert arbeiten soll und das Thema der Flüssigkeitsgabe ganz sicher zumindest kontrovers diskutiert wird. Wichtig ist z.B. das Befeuchten von Lippen und Mund. Aber wenn ich mich hier gegen iv-Antibiose, Klinikeinweisung etc. entscheide - warum muss ich dann Flüssigkeit i.v. geben und diese Frau der schmerzhaften Venen-/s.c.-Punktion aussetzen? Du beschreibst den Durst als "mit das quälendste" in dieser Situation, das sehe ich nicht als erwiesen an. Siehe z.B. den eben genannten Link zu dem Palliativmedizin Lehrbuch (Durst nicht mit Xerostomie verwechseln; andere Quelle auch hier:
Haben wir nicht einen Palliativmediziner hier im Forum, vielleicht kann der ja auch was dazu sagen. Würde mich interessieren.

Dem ist eigentlich nix mehr hinzuzufügen.

Die wird auf jeden Fall ein ordentlichen Flüssigkeitsdefizit haben, was die Gesamtsituation verschlechtert.
Sie hat keinen Blutdruck und wahrscheinlich Fieber (oder ich hab die Temperatur übersehen)- Und kein Druck im Kreislauf=kein O2 im Kopp. Und sie hat insgesamt ein reversibles Problem.
Kann sein, dass sie nach etwas i.v.-Flüssigkeit und Antibiose wieder halbwegs fit ist.
Die Angehörigen werden es wahrscheinlich auch nicht aushalten, wenn sie wirklich zu Hause stirbt und die pathologischen Atemmuster los gehen.

Wer seit Wochen abbaut, der hat kein akutes, reversibles Problem. Oder anders ausgedrückt: "Die Omma stirbt nicht, weil sie gefallen ist, sonder sie fällt, weil sie stirbt!"
Das Argument mit den Angehörigen kann gut verstehen, dass ist durchaus der Häufigste Grund, warum die Patienten auf unsere Palliativstation kommen. Wenn man die Angehörigen drauf vorbereitet, was passiert, dann kann es zu Hause funktionieren. Aber wenn das halt in der Vergangenheit "vergessen" wurde, dann ist eine Panikreation der Angehörigen ja durchaus verständlich. Auch, wenn man das als Notarzt / KV-Dienst vll. anders sieht und es halt den alltäglichen Gang des Lebens zeigt. Nur, den kennen die Angehörigen halt nicht. Und da kann es schon sinnvoll sein, den Patienten mit ins KH zu nehmen, so unsinnig das für uns auch erscheinen mag. => Soziale Indikation.
In dieser Situation finde ich das Vorgehen gar nicht sooo blöd. Man "befriedigt" die Erwartungshaltung der Tochter, kommt dem mutmaßlichen Patientenwillen entgegen und beginnt auch mit der symptomorientierten Therapie. Was halt schlecht gelaufen ist, ist die Reaktion des weiterbehandelnden Kollegen am nächsten Tag. Wenn das palliative Vorgehen im Konsens mit den Angehörigen und dem mutmaßlichen Willen der Patientin getroffen ist, und eigentlich alle einverstanden sind, dann finde ich das "Überreden" schon doof. Hat ein bißchen was von: Nachts im Dienst mit allen besprochen, dass ein Patient sterben "darf" und keine Eskalation der Therapie stattfindet, und am nächsten Morgen fordert ein Einzelner Kollege die Maximaltherapie und verunsichert damit die Angehörigen, und der Patient muss noch ein paar Stunden/Tage leiden...

BTW: Ich sehe Palliativmedizin nicht als OneWayTicket mit Absetzen aller Medikamente und zum Sterben ins Bett gelegt. Ich gebe sehr wohl Antibiotika, wenn dies die Gesamtsituation soweit stabilisieren kann, dass der Patient wieder nach Hause entlassen werden kann, oder ins Hospiz. Genauso kann eine Radiatio durchaus noch sinnvoll sein. Nicht kurativ, aber zur Schmerztherapie / Stabilisierung...
Sollte sich der AZ unter der Therapie halt weiter verschlechtern kann man immer noch alles absetzen und nur noch symptomorientiert arbeiten und / oder sedieren.

[Anne1970]

Danke Brutus, ich schätze deine Kommentare sehr! Hier wieder ein perfektes Beispiel!

[Solara]

Skywalker, ich finde, du hast das gut gemacht.

Und evil, nein, nachts habe ich das noch nicht versucht, daher kann ich es dir nicht sagen.

Danke, Brutus und THawk für eure Ausführungen.

[MissGarfield83]

Danke Brutus & THawk&moon für eure Kommentare Wieder was gelernt und gleichzeitig eine wohl falsch hinterlegte Info korrigiert Unsere Pallipatienten auf INT sind halt aufgrund des neurologischen/neurochirurgischen Schwerpunktes oft nicht mehr kontaktfähig und versterben dann auch bei uns ( jedenfalls in aller Regel )

Was mich noch so ein bisschen stört ist - also rein vom Gefühl her hätte ich diese Patientin als kurativ eingestuft - warum hier keine, ggf. auch später modifizierte und an den Patientenwillen angepasste MAximaltherapie? Hit hard and early bei schwerer Pneumonie?