Hypoxie Notfallnarkose

[Bille11]

Ja, ich meine natürlich den AmBu Beutel

Nee, Sättigung war dran, die Saugung war weg.

Als ich die Intubation angekündigt habe, habe ich aufgezählt was ich haben will. Daraufhin dann der Tubus nicht in der richtigen Größe, kein Relaxanz, kein Larynxtubus und kein Fenta da. Dann waren die Medis aufgezogen und der Fahrer wollte direkt spritzen. Das habe ich gestoppt und bin laut meine Checkliste durchgegangen. Dabei ist der ausgeschaltete Sauger und der noch immer fehlende Ampubeutel aufgefallen. Ich habe dann gewartet, bis die Sachen da waren und dann spritzen lassen.
Vor der Videolaryngoskopie lag die Absaugung neben dem Patienten. Kaum war der Mund auf und die Brühe im Rachen sichtbar, wollte ich die Saugung haben, kam nicht, hochgeschaut: Saugung auf dem Fußboden.


Das Grundproblem hatte der Patient sicher auch so schon, das sehe ich auch so. Meine Sorge (als unbedarfter Internist) nun einfach: kann eine kurze Hypoxie bis 60% und dann nochmal bis 70% schon für sich genommen irrev. Schäden verursachen?

Scheisse gelaufen, kommt vor. Beim nächsten Mal wirds wieder besser.

Und, aller wissenschaftlichen Erkenntnis nach bringen die kurzen Hypoxiephasen in eurem Management nichts wildes. Dafür zu kurzzeitig und rasch erkannt und behoben. Viel schlimmer ist die prä-RD-liche Hpyoxie, die zu erwarten Aspirationsbedingte pulmonale Veränderung in den folgenden Tagen = ARDS. Aber dafür könnt ihr mit eurem Chaosmanagement während der Intubation nichts.

Bitte mach Dir keinen Kopf, es wird beim nächsten Mal, weil jeder Beiteligte (hoffentlich) mehr Awareness für diese Situation und präemptiv bessere Ablauforganisation anbietet, besser laufen.

NB: eine Notfallnarkose braucht nicht zwingend Opiat und auch nicht zwingend Relaxierung/tiefe Sedierung. Aber das steht auf einem anderen Blatt Papier - da richte man sich als nicht Intubationserfahrener am Besten nach der im letzten Jahr veröffentlichten Leitlinie ‚prähospitale Notfallnarkose‘

[THawk]

Ich war gerade daran dasselbe wie Bille zu schreiben. Kurze Phase der Hypoxie, rasch behoben. Und wenn er 10 l/min per Maske für nen SpO2 von 93% brauchte kannst du dir schon ausdenken wie die Sättigung wohl war bevor der RTW ankam.
Die fehlende Pupillenreaktion (du denkst bei deiner Frage wahrscheinlich an eine Einklemmung?) halte ich für zu früh nach dem Ereignis aufgetreten und du schreibst selber dass sie vorher auch schon reduziert war, also vielleicht eher folge der Intoxikation.

Durch die unterschiedlichen physiologischen / anatomischen Verhältnisse und den häufig zugrundeliegenden respiratorischen Erkrankungen kommt es bei uns (pädiatrische, neonatologische Intensiv) nicht selten dazu, dass uns Kinder während der Intubation in die beschriebenen Sättigungen abrauschen. Wenn das nichts prolongiertes ist machen wir uns keine großen Gedanken darum.

[Brutus]

ch hätte gerne mal eure Einschätzung zu einem Einsatz bei dem alles schief gegangen ist, was schiefgehen kann:

Naja, im Nachhinein betrachtet stellt sich manches gar nicht mehr so schlimm dar, wie Anfangs gedacht. Aber trotzdem gut, dass Du Dich auseinandersetzen willst...

Einsatzmeldung: Luftnot, Anfahrt 25 Minuten für NEF. Ich kenne weder Standort, noch Kollegen. Mit dem NEF Fahrer bin ich bis dahin nur Taxi gefahren.
Bei Eintreffen: RTW vor Ort, Patient 32 Jahre männlich, bewußtlos mit GCS 3 in Seitenlage, spO2 93% unter 10 Liter spontan, RR 130/80, AF 10/min, HF 110/min. Überall Tablettenblister (OTC Schlaftabletten), reichlich Erbrochenes, schon von weitem grobblasige RGs. Höchstens träge Pupillenreaktion der mittelweiten Pupillen. Patient nicht schweißig, aus der Nase eine Blutung die wohl der RTW gesetzt hat, aber deren Ursache nicht näher beschrieben werden kann "beim Freimachen der Atemwege passiert".
Fremnd. Liegedauer mind. 2h. Keine VE, keine Allergien.

Soweit so gut. GCS 3 ist jetzt nicht der Bringer, aber immerhin erhaltene Spontanatmung, wenn auch eingeschränkt. Darauf kann man aufbauen. Die groben RG's würde ich mal nicht überdramatisieren. Häufig ist das schlicht nur ein wenig Sekret, was im Rachen auf den Sauger wartet. Einfach mal mit Esmarch versuchen, wenn es verschwindet, Sauger rein und gut ist.
Nasenbluten beim Freimachen der Atemwege? Ja, mach ich regelmäßig. So ein Wendel ist genial, leider finden das die Nasenschleimhäute regelmäßig nicht so.

Nach Eintreffen NEF Zugang, Kristalloide. Entschluss zur Intubation, für Präoxigenierung kein Wendel, kein Guedel, kein Ampubeutel vorhanden. Bei klinisch stabilem Patienten erstmal Verbringen in RTW. Auf Drängen Besatzung Versuch ohne Intubation in Klinik zu fahren, dann aber doch Entschluss zur Intubation und Stoppen RTW. Ansage an Team, Ansage der Materialien. Gewählte Medis nicht da (Succi, Fenta), also Umstieg auf Dormikum, Rocuronium und Ketanest. Larynxtubus als Plan B "ha'ma nich'", Larynxmaske gibt es.

Zugang und Kristalloide sind doch schon mal die halbe Miete. Was lag denn da rum? Im Zweifel kann man ja mal über Anexate nachdenken. Der Wendel / Güdel wird wohl fehlen, weil da schon jemand mit gespielt hat? Würde ich jetzt als erstes mal drüber nachdenken, wenn da Blut aus der Nase suppt...
Wenn es mit Anexate einigermaßen läuft, keine ITN, sondern Transport zur Klinik. Wenn ich aber das Gefühl habe, dass ein Tubus besser wäre, dann kommt er rein!
Bei den Medis kommt es halt drauf an, was der ÄLRD auf der Bestückungsliste hat. Aber eigentlich sollte nach aktueller DIN und vor allem nach der Leitlinie Notfallintubation der gängige Medikamentencocktail verfügbar sein. Und dazu gehört m.M.n. Fenta / Sufenta, Dormicum / Propofol (ggf. Hypno, auch wenn es eigentlich ihbäh ist), Ketanest und Succi / Esmeron.
War es denn wirklich nicht da, oder nur auf dem anderen Auto? Genauso für die Atemwegshilfen. Es wäre für mich befremdlich und sicher ein Gesprächsaufhänger, wenn auf den Autos nicht mindest 1-2 Tuben der gängigen Größen wäre. Der Larynxtubus stört mich nicht. Eine LaMa wäre mir eh lieber.
Aber das Videolaryngoskop wäre eine super Sache gewesen. Gibt allen Sicherheit, und wenn der Akademiker nicht gerade der geilste Anästhesist der Region ist, auch i.G.g. in den Plan B aufzunehmen...

NEF Fahrer zieht auf und fragt während hinten noch gefummelt wird "kann ich schon mal spritzen" und beugt sich über Patient. Stopp! Lautes Durchgehen meiner mentalen Checkliste: Sauger (aus und nicht da), Ampubeutel und Maske (beides nicht da), Tubus da, aber nicht in gewählter Größe (init. 8). Medis (da, aber nur in grade ausreichender Dosiserung). Liege in Schwerlast lässt sich nicht vernünftig einstellen (Höhe, Neigung, Kofstütze) Dabei habe ich dann die suff. Präoxygenierung vergessen) *Sch...!

Was willst Du denn noch präoxygenieren? Bei GCS 3 dürfte das alles sein, was da rauszuholen ist. Ambubeutel mit Maske nicht da? Was ist da los? Waren die gerade bei einem Ü-MANV 100 und haben ALLES dort verbraten? Gerade ausreichende Dosierung für einen "Normalpatienten" sollte bei einem quasi bewusstlosen schon ausreichen.

Dann nach Medigabe nach ca. 40 Sekunden Sistieren der Spontanatmung, Intubationsversuch, Stimmeben gut einstellbar, aber der Tubus will nicht durch, Abbruch nach sicher <30 Sekunden, dennoch Sättigungsabfall auf 60%, keine Info durch die Umstehenden, allerdings auch keine Nachfrage durch mich. Maskenbeathmung mit zügiger Aufsättigung. Einsetzen Larynxmaske mit insuff. Sättigung um 85%. Zurück zu Maske/ Beutel, NEF Fahrer Videolaryngoskop holen lassen.

Okay: wenn der Tubus nicht durch will, dann gibt es ja i.G.g. nur zwei Möglichkeiten: Tubus zu groß, oder Hindernis nach Stimmbandebene. Manchmal kann man den Tubus ganz easy trotzdem einführen, wenn man ihn ein wenig dreht und ohne Gewalt dabei langsam vorschiebt. Rechtgewinde halt.
Auf der anderen Seite, einfach eine halbe Nummer kleiner nehmen. Sollte gehen und dazwischen eben Maskenbeatmung. Die Larynxmaske hätte ich nicht auch noch aufgerissen...

Als da, erneuter Intubationsversuch, Absaugen Flüßigkeitsspiegel im Mundhöhle (Sauger schon wieder weg), dann Intubation unter Sicht <30 Sekunden. Ansage spO2 (tiefte 70%) wieder nur nach Aufforderung, trotz vorheriger Beauftragung NEF Fahrer und Nicken dessen. Umstellen auf mach. Beathmung, nur druckkontrolliert möglich. Gute Oxygnierung (98%) und Decarboxylierung (von 70mmHg auf 40mmHg).

Druckkontrolliert ist doch super! Ich beatme eigentlich nur druckkontrolliert. Nein, stimmt nicht, die Retter haben auf den RTW nur diese Luftpumpen. Aber ansonsten ist PCV angesagt. Dass ein Sauger abstürzt ist doch so ungewöhnlicht nicht. Passiert im OP auch immer mal wieder.
Also eigentlich auch nix, wo man jetzt ein Fass aufmachen müsste...

Bei Übergabe an ITS sind die Pupillen weiter mittelweit, keine Lichtreaktion RR 130/75 mmHg, HF 110/min. Der Patient war nie bradykard, nie schweißig (Medis?).

Nach Medikamentengabe kannst Du das doch eh nicht mehr sinnvoll bewerten. Von daher abwarten, was im Verlauf passiert...

Ich weiß, dass hier sehr viel schief gegangen ist. Ich hätte direkt intubieren sollen und hätte unbedingt präoxygenieren müßen. Wie ich hätte noch dtl. kommunizieren können, wüßte ich nicht. Ich hatte das Gefühl die drei Kollegen waren die ganze Zeit über recht gleichgültig der gesamten Situation über. Sprechen wollte hinterher auch niemand darüber.

So, erstmal solltest Du mal ganz objektiv an die Sache rangehen. Ob hier wirklich soooo viel schief gelaufen ist, sei mal dahingestellt. Präoxygeniert hast Du! Ob Du mit einer anschließenden längeren Maskenbeatmung noch was hättest verbessern können, wer weiß? Wenn ich mir den Verlauf ansehe, eher nicht! Und die Indikation zur Intubation... naja, wenn selbst ICH mir mehrfach überlege, ob ich das machen will, solltest Du Dir jetzt nicht soviel Gedanken dazu machen, ob du 5 Minuten eher hättest in den Hals leuchten sollen!
Dass niemand drüber sprechen will, finde ich schon eher bedenklich! Denn da liegt im Rettungsdienstverantwortungsbereich doch einiges im Argen! Da sollte man evtl. noch mal nachfragen und nachbesprechen oder wenn nicht gewünscht, dann eine Ebene höher ansetzen?

Was denkt ihr, wir sehr haben die Hypoxiephasen dem Patienten zusätzlich geschadet? Ist die ausbleibende Pupillenreaktion prognostisch verwertbar?

Nö, die Sättigung von 60-70% sollte ein junger 30j. Mann ohne bleibenden Schaden verkraften. Was meinst Du, wie der die vorangegangen 2 Stunden verbracht hat? Die Pupillen kannst Du nach den Medis eh nicht wirklich verwerten...

- Wenn ich präklinisch intubiere, dann würde ich wenn immer möglich das im RTW machen. Außerhalb eigentlich nur bei Reanimation oder absoluter Indikation.

Mache ich häufig genug auch, aber das kann man durchaus diskutieren! Wenn ich jemanden intubieren will / muss, dann habe ich ja einen Grund dazu. Und der Grund besteht ja auch auf dem Weg bis zum RTW und in der Zeit im RTW bis zum gesicherten Atemweg...

- Außerhalb des OPs (und eigentlich auch dort) musst du immer (!) für jeden (!) mitdenken und darfst dich eigentlich nie (!) auf irgendwas verlassen. Das gilt eigentlich umso mehr, desto schlechter man das Personal kennt und einschätzen kann. In der Regel gewinnt man doch innerhalb von wenigen Sekunden einen Eindruck, was man vom RTW-Team erwarten kann oder auch nicht.

Naja, für unbekannte Mitarbeiter gilt das sicher uneingeschränkt. Aber in MEINEM OP sehe ich das schon anders! Bei uns wissen die Jungs und Mädels, wie ich arbeite und was für Matrialien ich haben will. Und das gilt eigentlich auch für die Rettungsdienstler, mit denen ich regelmäßig fahre / gefahren bin. Übrigens gilt der letzte Satz auch in der anderen Richtung. Die Rettungsdienstler haben ein ganz feines Gespür für ihre Notärzte. Die wissen sofort / ganz schnell, was da am Start ist.

Primär waren die Sachen nicht beim Patienten, hätte/ wurde dann teilweise geholt (Ampubeutel, Videolaryngoskop, Relaxans), aber teilweise war es auch einfach nicht da (Wendel, 8er Tubus, Combitubus), weder auf RTW noch auf NEF.

Hört sich nach "Einsatz ohne Koffer" an. Zumindest der RTW sollte doch die Brocken mitnehmen. Die NEF-Sachen kann man Situationsabhängig ja nachholen, wenn der Bedarf da ist. Aber das Wendel, Tuben, etc. weder auf RTW noch auf NEF da sind, das kann ich nicht glauben! Wenn doch, Nachbesprechung! Das geht nämlich gar nicht! Und wenn das Zeug vorher gebraucht wurde, dann ab in die 6! Dann ist die Karre nämlich nicht einsatzbereit!

Die vergeigte Präoxygenierung kann ich allerdings wirklich nur auf meine eigene Kappe nehmen.

Siehe oben!

Wenn noch jemand Erfahrungen/ Meinungen/ Spekulationen zu den hypoxischen Phasen hat, dann wäre ich darüber dankbar!

Also erstmal: der Patient hat angefangen! Weißt Du, wie die Sättigung vor Eintreffen RD war? Die Hypoxiephasen waren zudem ja relativ kurz! Und schnell wieder behoben. Meine niedrigste Sättigung war 2 (!), im Rahmen einer Narkoseeinleitung (Laryngospasmus vom Allerfeinsten). Kam schnell, ging auch schnell wieder weg. Passiert ist nix. Patient hinterher wie vorher.
Und Sättigungseinbrüche kommen vor. Werden seltener mit steigender Erfahrung, kommen trotzdem selten vor. Und meistens, gerade bei den kurzen Geschichten, passiert dabei nichts. Kopf hoch!

[holly.mccoy]

@Brutus: Hui, Vielen Dank.

Also: Da war reichlich Suppe, aber eben auch RGs. Sicher noch keine Pneumonie, aber auf jeden Fall Flüßigkeit wo keine hingehört. Blieb auch nach dem Absaugen hartnäckig.

Über Antagonisieren habe ich nachgedacht, waren aber keine Benzos. Irgendwas OTC "Schlafsterne"- Doxylaminsuccinat. Kann man da was geben?

Das mit dem Sauger war zu dem Zeitpunkt des Runterfallens halt schon so ein Dauerbrenner, das habe ich da nicht nochmal gebraucht. Wurde immer wieder ausgeschaltet und dann steht die Brühe und das Sch...- Ding ist schon wieder weg. Kann passieren, hat mich aber echt gestreßt, weil ich im Kopf halt schon die Sekunden runter gezählt habe, locker zehn Sekunden verschenkt mit "wo ist er denn? eben war er doch noch da?"

Danke für deine beruhigenden Worte zum spO2 Abfall. Das sah für mich sehr bedrohlich aus.

"Der Patient hat angefangen."

[Brutus]

Doxylamin kann man laut GIZ Nord mit Physostigmin antagonisieren.
DAS hätte ich wohl auch nicht im Kopf gehabt.
Aber ich würde mir überlegen, ob Du nicht mal die Nummer vom GIZ Deines Bundeslandes abspeicherst.
Der RD sollte die zwar auch haben, aber wenn ich mir das oben so durchlese!!!

Was für Sekunden hast Du denn runter gezählt? Die Anschlagszeit vom Succi?
Probier es mal mit der Titelmusik von Jeopardy. Die summe ich IMMER runter, wenn das Succi drin ist. Dürfte so knapp 30 Sekunden sein und wenn fertig ist das Relaxans auch fertig.

Danke für deine beruhigenden Worte zum spO2 Abfall. Das sah für mich sehr bedrohlich aus.

Ja, das sieht bedrohlich aus und man fängt an, nervös zu werden. Und deshalb LIEBE ich meine Anästhesiepflege! Wenn die sehen, das mit der Intubation ist auf einem guten Weg, dann wird einfach mal ein Alarm ausgedrückt, wenn Du mit dem Tubus fast drin bist. Und auf die Frage, was da bimmelt / gebimmelt hat, kommt auch mal ein "Nicht wichtig!" Wenn dann alles gut ist, kann man immer noch bescheid sagen. Auf der anderen Seite sagen die aber auch mal "Jetzt reichts, beutel mal!" wenn die Sättigung scheiße wird und kein Ende in Sicht ist!