Fall 05/2006 - Innere: Patientin mit Dyspnoe

[Gwendoline]

Eine 66-jährige Frau wird notfallmäßig von ihrer Chiropraktikerin (die glücklicherweise auch allgemeinmedizinisch tätig ist), bei der sie wegen Schmerzen in der HWS in Behandlung steht, ins Krankenhaus eingewiesen und landet auf deiner Aufnahmestation. Auf der Notfalleinweisung kann man "Belastungsdyspnoe seit 3 Monaten, jetzt zunehmend und Husten, Rückenschmerzen" entziffern.

Also wer Lust hat kann sich jetzt ja mal austun...

[Tombow]

Wie immer, eine gute Anamnese ist nie verkehrt. Zu der aktuellen Symptomatik würde mich interessieren:

-Tritt das Dyspnö auf nur bei körperlicher oder auch bei psychischer Belastung?
-AP-Beschwerden vorhanden?
-Was für ein Husten genau? Trocken oder mit Auswurf, Auslöser (Trockene/staubige Luft, etc.)? Besteht es andauernd oder nur anfallweise, bestimmte Tagesdynamik?
-Leistungsknick/B-Symptomatik (Fieber, Appetitminderung, vermehrte Infektanfälligkeit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Schlafstörungen)?
-Ist schon sowas früher vorgefallen?
-Alles zu der Geschichte der HWS-Beschwerden
-Eventuell auch andere Knochen/Gelenkschmerzen?
-Trinkmenge (Wasser, kein Alk) pro Tag, Miktion?
-Stuhlgang (regelmäßig? Durchfall?)
-Gewohnheiten (Rauchen/Alkohol)?
-Soziale Situation und berufliche Anamnese?
-Vorerkrankungen/OP-s (inklusive gynäkologischer Anamnese)?
-Irgendwelche neurologischen Auffälligkeiten?
-Allergien?
-Aktuelle Medikation?

Untersuchungen:
-Allgemeinkörperliche Untersuchung mit orientierendem neurologischen Status. Interessieren würden mich eventuelle Wirbelsäulen-Klopfschmerzhaftigkeit, kardiopulmonaler Status und Abdomenbefund).
-Rö-Tx
-EKG
-Aufnahmelabor - kleines Blutbild, "erweitertes" kleines Profil(E-Lyte, Glucose, Transaminasen, CK/CK-MB, LDH, CRP), HbA1c, Gerinnung und BSG

Zu früh, um ein Verdacht zu äußern, dennoch:
-KHK mit überwiegender Rechtsherz/Hinterwandbeteiligung
-Tumore mit Knochenmetastasierung
-Pankreatitis
-Autoimmunkrankheiten mit Lungenbeteiligung

[Gwendoline]

Dyspnö nach ca. 20 Stufen, manchmal auch schlechter. Subjektiv empfindet die Patientin die Atemnot bei niedrigeren Temp. stärker. Keine spezifischen Angina pectoris Beschwerden. Der Husten besteht auch seit ca. 3 Monaten, meist früh, auf alle Fälle nicht ganztägig mit gelblichem Auswurf. Die Patientin hatte zeitweise zu Hause Fieber (38,6), auch Nachtschweiß. Sie hatte in den letzten 5 Monaten einen Gewichtsverlust von 4 kg, dabei wenig Appetit.

Die HWS-Beschweiden gibt sie als Muskelverspannungen an, die sie schön lange hat. Dazu kamen aber jetzt Schmerzen im Rücken (WS und Rippen), als "Ziehen" beschrieben. Keine anderen Gelenkschmerzen. Trinkmenge normal, keine Miktionsbeschwerden. Stuhlgang o.B., Patientin raucht nicht, keine Alk. Die Patientin wohnt mit ihrem Mann zusammen in einem kleinen Haus, Berufsabschluß als Ingenieur
Keine Vorerkrankungen, keine neurologischen Auffälligkeiten.
Spezifische Allergien bis jetzt nicht bekannt, sie reagiert aber auf bestimmte Duftstoffe mit einer verstopften Nase. Tochter und Mutter Heuschnupfen.
Keine Medikamente.

Klinik: mäßiger AZ/KZ, keine Ödeme: Cor: reine HT, rhythmisch. Puls 100, RR 120/80. Pulmo: sonorer KS, VA, keine Nebengeräusche. Abdomen nicht druckschmerzhaft, weiche, schlaffe Bauchdecke, Leber am Ribo, Milz nicht tastbar, Haut unauffällig, Rachen leicht gerötet. Allgemein internistisch und neurologisch unauffällig. Kein Klopfschmerz über WS

Röntgen Th.: inhomogene Trübung in beiden Mittel- und Unterfeldern
EKG: IT, SR, inkompleter RSB
Pathologische Laborwerte (in SI-Einheiten): LDH 25,5, CRP 8,1, BSG 26, Monozyten leicht erhöht. Troponin nicht nachweisbar. D-dimere im Ref.bereich

[Tombow]

Klingt als wäre die Lunge das Hauptproblem und das intermittierende RSB eher eine Folge. Bei den Laborwerten und Rö-Tx-Befund wären wohl Sarkoidose und Wegener-Granulomatose eher unwahrscheinlich, also schaumermal in Richtung eosinophile Lungenerkrankungen, exogen-allergische Alveolitiden und Vaskulitiden:

-gezielte Anamnese nach Antigenexposition (Stäube, Vogelzüchter, Insekten, etc)
-BGA und LuFu
-Diff-BB
-Serum-Elpho

[0815doc]

...
-gezielte Anamnese nach Antigenexposition (Stäube, Vogelzüchter, Insekten, etc)
-BGA und LuFu
-Diff-BB
-Serum-Elpho

Ich hätte gerne noch:

- Nierenwerte (denke auch an irgendeine Vaskulitis, SLE, Goodpasture oder sowas)?

- Blutkulturen, wo wir grad dran sind, das ganze Zeug abzunehmen... glaub zwar net, dass da was rauskommt... aber man kann's ja mal machen!

Frage ob sie sowas wie "Herzstolpern" mal bemerkt hätte?
Wie schläft die Frau? -> Orhtopnoe?
In letzter Zeit eine Infektion gehabt?
Im Urlaub/Ausland gewesen?
Familienanamese?

Anämisch ist sie nicht?