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So, frei nach Dienst, ich warte auf meine Tochter, damit wir bei der Glamour Shopping Week zuschlagen können. Da kann ich die Zeit ja mal sinnvoll nutzen (als ob ich das bei der Shopping Week NICHT täte ) und mal wieder ein wenig im Aküfi-Dschungel stöbern und aufklären.
Wenden wir uns heute mal dem oberen Harntrakt zu. Hihi, manchmal komm ich mir hier vor wie bei der Sendung mit der Maus. "Kennste nicht? Erklär ich dir. Ist ganz einfach"
Also, es kommt ein Patient zu euch mit ganz fürchterlichen kolikartigen Schmerzen, klagt eventuell sogar über eine Dysurie, Druckgefühl im Unterbauch oder eben Schmerzen im Nierenlager, die unter Umständen ins Abdomen ziehen. Im Urin weist ihr eine Mikrohämaturie nach, ggf. sogar Infektzeichen. Wenn ihr nun noch im Sono eine HSTN (remember: Harnstauungsniere) seht, habt ihr schon den V. a. ein Steingeschehen. Viele Patienten klagen auch über Übelkeit und Erbrechen. Manche kotzen euch auch schlicht die Hütte voll . Männer klagen nicht selten auch über Schmerzen in der Leiste oder im Genital ("die Schmerzen ziehen bis in die Eichel und den Hoden!"), Frauen erzählen unter Umständen auch mal über Schmerzen in den Labien. Die Lokalisation der Schmerzen gibt auch immer einen (möglichen!) Hinweis auf die Lokalisation. Viele Patienten fragen, wieso die Niere denn gestaut sei. "Das ist einfache Küchenphysik. Ist der Abfluss unten verstopft, gluckert es nach oben". Das verstehen sie alle, auch die schlichteren Gemüter .
Frauen, die spontan Kinder geboren haben, sagen einem meist: "Ich hab echt das Gefühl, ich würde nochmal ein Kind bekommen!"
Männer, denen ich sage, dass der Schmerz Geburtswehen sehr, sehr ähnlich sei, werden meist noch ne Spur blasser und bekunden, ihrer Frau demnächst mehr Respekt entgegen zu bringen . Was Schmerz doch nicht alles vermag.....
Wichtig ist nun: Hat der Patient Fieber? Wie ist das Kreatinin im Serum? Falls jetzt auch noch die Infektparameter erhöht sind, besteht dringender Handlungsbedarf. Doch dazu später mehr.
Als Urologe ist die Bildgebung dein Freund. Also, ab mit dem Patienten ins CT-Abdomen nativ (low dose). Zack-zack hat man die Diagnose, findet auch nicht selten noch weitere Kalzifikationen in den Nieren, die in den Papillen auf ihre "Geburt" warten. Je nachdem, wo das Steinchen sitzt, ist das weitere Vorgehen erstens abhängig von der Größe, aber auch von weiteren Faktoren wie den Infektparametern bzw. dem Kreatinin abhängig.
Gehen wir jetzt mal von einem Steinchen im distalen Harnleiter aus (sagen wir mal, 3,5 mm). Da gibt es Spasmoanalgesie, Tamsulosin 0,4 mg (1-0-0, off-label use), Voltaren resinat (1-0-1) und Pantozölchen (1-0-0). Warum? Tamsulosin sorgt für eine Relaxation der unteren Harnwege, Voltaren wirkt abschwellend auf den gereizten Harnleiter. Wir haben es ja nicht mit rundgeschliffenen Kieseln, sondern mit zackigen Gesellen zu tun. Dazu gibt es noch Bedarfsmedikation in Form von Kurzinfusionen: Novalgin 1 g mit Buscopan 16,37 mg, Dipidolor 7,5 mg, Vomex 62 mg/10 ml. Letzteres auch mal gerne als Suppositorien. Mit zusätzlichen Infusionen bin ich übrigens (wie viele meiner Kollegen auch) sehr zurückhaltend, da es durch die zusätzliche Diurese zu verstärkten Koliken kommen kann und ggf. auch zu einer Fornixruptur. Will man nicht haben . Ansonsten gilt das Motto: "Saufen und Laufen".
Sitzen Steinchen im mittleren oder proximalen Harnleiter, KANN man zuwarten, aber die Chance, dass das Konkrement von selbst abgeht, ist erstmal als eher gering einzuschätzen. Hängt natürlich auch von der Größe ab . Meiner Erfahrung nach sind die kleinen Krümelchen, die im Harnleiter sitzen und sich so peu à peu nach distal bewegen, die gemeinen Gesellen, die einen vor Schmerzen bald Amok laufen lassen. Die "dicken Dinger" können das zwar auch, aber häufig bin ich überrascht, wie wenig symptomatisch die Patienten sind, wenn ich einen Blick auf das CT werfe und da einen richtigen Klunker erblicke.
Jetzt geht es ans Eingemachte. DJ-Katheter, auch Harnleiterstent, DJ-Schiene, Harnleiterschiene, Ureterschiene genannt. Letztlich aber alles das gleiche. Wir legen DJ-Katheter übrigens grundsätzlich in einer kurzen Narkose ein, im Rahmen eines RP (= retrogrades Ureteropyelogramm, retrograde Darstellung oder kurz Retro). Alles andere finde ich auch nicht vertretbar. Ich erkläre den Patienten immer, dass es von der Funktion her eine Art Strohhalm ist, durch ein Stein in eine Art Parkposition gedrückt wird, der Urin ungehindert abfließen kann und die Koliken, die durch die Peristaltik des Harnleiters gegen das Hindernis hervorgerufen werden, aufhören. Das finden schon mal alle Patienten gut . Ich habe immer einen DJ-Katheter in meiner Kitteltasche, den ich zeigen kann: "von der Konsistenz her müssen Sie sich das vorstellen wie einen weichgekochten Spaghetti". Wichtig ist, dass man den Patienten sagt, dass es in der Niere bei Miktion kurzzeitig ordentlich schmerzen kann, weil bei Miktion durch die offene Verbindung zur Niere Urin hochgedrückt werden kann und man das als Anprall merkt. Zusätzlich kann es sein, dass der Urin leicht blutig ist und man häufiger zur Toilette muss. Ist halt ein Reiz, der Harndrang auslösen kann.
In einer zweiten Sitzung dann geht es an die endoskopische Steinsanierung mittels URS (= Ureterorenoskopie mit Steinextraktion, ggf. auch mit Laserdesintegration,, manchmal auch ULP = Ureterolitholapaxie genannt). Oder aber man macht erst eine ESWL, eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie. Radiologisch oder sonographisch gesteuert. Bei größeren Nierensteinen, die als nicht spontan abgangsfähig eingestuft werden, macht man dann ne PNL, Mini-PNL (bis 2,5 cm) oder Mikro-PNL. PNL steht für perkutane Nephrolitholapaxie, also Steinsanierung direkt über eine Punktion der Niere von außen.
Später mehr, muss jetzt eben shoppen gehen