Thema Visite

[Benschi]

Hallo zusammen!

Mich würde mal interessieren wie ihr eure Visite so macht. Habt ihr ein Schema ( SOAP etc.. ) nach dem ihr vorgeht und dann die jeweiligen Punkte in den Visitenbogen eintragt? Was soll immer eingetragen werden und was kann man eintragen?

Bin ja noch ziemlicher Frischling und im PJ konnte ich nie ne Struktur erkennen. Hab auch schon nach nem Skript oder so gesucht aber nix gefunden.

Bin gespannt was ihr mir erzählen könnt

[Strodti]

Wir haben keinen "Visitenstandard". Mein Vorgehen auf der internistischen Normalstation:
- Aktuelle Beschwerden, Verlauf Schmerzen, Luftnot etc.
- Zielgerichtete Untersuchung (Lunge auskultieren, Abdomen untersuchen, nach Ödemen schauen, Neurologische Untersuchung... je nach Erkrankung. Keine vollständige Untersuchung)
- Erläuterung von bisherigen Befunden
- Weiteres Procedere

Punkte 1,2 und 4 werden eingetragen, die Befunde fassen wir eh auf einem extra Bogen zusammen. Wichtig: Der Dienstarzt muss nachts und am Wochenende aus deinen Notizen eine Vorstellung des Verlaufes bekommen.

[Lava]

Hängt sicher auch von der Fachrichtung ab!

Leider ist das Feld für Eintragungen relativ knapp bemessen, aber es gibt ein paar universelle Regeln: stell dir immer vor, am nächsten Tag muss jemand Visite machen, der den Patienten nicht kennt. Für den muss aus den Eintragungen einigermaßen ersichtlich sein, was in den letzten Tagen passiert ist. Dabei sollte man sich natürlich auf das für den Patienten Wesentliche beschränken. Der zweite wichtige Punkt ist die Dokumentation für den MDK. Klingt doof, aber auch daran muss man denken. Wenn ein Patient 4 Wochen stationär ist und da immer nur steht "geht gut" oder "Status idem" fragt sich der MDK, warum der Patient denn noch im Krankenhaus war. Ich notiere dann halt z.B. den Status der Mobilität (Patient noch nicht mobil auf der Treppe) oder sowas wie "Patient zuhause nicht versorgt".
Und natürlich sollte man immer dokumentieren, wenn man im Dienst zum Patienten gerufen wird. "klagt über Dyspnoe, Lunge auskultatorisch opB, Sättigung 98%" oder sowas. Oder wenn du eine Untersuchung machst, z.B. einen Ultraschall, der sonst nicht gesondert dokumentiert ist.
Bei operierten Patienten gehört natürlich der Status der Wundheilung hinein, die pDMS, eventuell die Beweglichkeit einer Extremität und Angaben über Schmerzen.
Auch wenn man mit dem Patienten über das Ergebnis einer Untersuchung oder Prozedur spricht oder auch mit den Angehörigen, dokumentiere ich das kurz. Dann kann niemand behaupten, mit dem Patienten wurde nie gesprochen Und wenn man dann noch die Zeit dokumentiert, ist es noch besser. "30 min Gespräch mit Angehörigen oder Zustand und Procedere"

[Jungarzt]

Bei uns ist es leider üblich, dass so gut wie garnichts in der Visite dokumentiert wird. Ich mach das nach Möglichkeit immer (bei CA/OA-Visite dann allerdings nur wenn am Ende des Tages noch Zeit ist), eben damit andere den Patienten übernehmen können. Ich krieg auf Station allerdings so gut wie immer leere Visitenkurven von anderen Ärzten.

[anignu]

[...] fragt sich der MDK, warum der Patient denn noch im Krankenhaus war [...] "Patient zuhause nicht versorgt".

Dieses Diskussion hatte ich schonmal mit dem MDK: Antwort war, ist keine medizinische Begründung. Eine Versorgungsproblematik ist kein Grund für einen stationären Aufenthalt. Das ist ein pflegerisches Problem also hätte der Patient entlassen werden können. Und auch eine dann dringend drohende Verschlechterung ist egal, weil schlimme Dinge könne man ja immer erwarten. Wenn die Versorgung aber das eigentliche Problem wäre müsse der Patient heim...
Letztlich haben wir damit zwei Überliegertage abgegeben.

Wir haben aber trotzdem auch das nächste Mal eine Patientin nicht am Samstag ohne Pflegedienst heimgeschickt. Vollkommener Schwachsinn: Samstag heim wenn der Pflegedienst erst am Montag Zeit hat, der Hausarzt nicht erreichbar und einfach alle Angehörigen mit der Situation überfordert sind...