Prüfer	: --- bitte wählen ---
Uni	: Münster
Fach	: Innere_Medizin

Das folgende Prüfungsprotokoll wurde von einem Studenten
bei uns in die Datenbank eingetragen:

Facharztprüfung am 12.10.2019 in Münster

2 Prüfer, beide Internisten. Vorsitzender Orthopäde

Stimmung: sehr freundlich

Kleidung: Jacket, schwarze Jeans, unauffällige Stiefel

Raum: Kleiner Büroraum. Einzelprüfung

1. Prüfer: Einsteig mit Bezug zum eingereichten Weiterbildungszeugnis (u.A. Kardiologische Weiterbildungsstätte). Patientin mit Synkope, es wurde sofort ein EKG gezeigt. Unregelmäßige, schmalkomplexige Tachykardie ohne abgrenzbare P-Wellen. So befundet, dann wurde mir ein Folge-EKG von der Patientin gezeigt, dort war eine Torsade de Pointe Tachykardie zu sehen. Dann hat er erzählt, dass die Patientin defibrilliert wurde und dann habe sie dieses EKG: Zu sehen waren Deltawellen in V2/V3, Sinusrhythmus + ST-Strecken Senkungen in einigen Ableitungen. Gefragt wurde: Was hat die Patientin. Gegenfrage: wie alt ist die Patientin? 70 Jahre. Ich habe WPW-Syndrom genannt. Dann wollte der Prüfer noch wissen, was das für eine Überleitung im 1. EKG war. Ich habe gesagt, dass es eine Reentry-Tachykardie ist. Der Prüfer hat dann ergänzt, dass es eine orthodrom übergeleitete Tachykardie sei. “Was würden sie jetzt mit der Patientin machen?”. Antwort: ich würde eine EPU mit Ablation empfehlen. “Welche Erfolgsquote hat die Ablation?”. Antwort: besser als beim Vorhofflimmern, vermutlich über 90%. Rückmeldung deutlich über 90%, sonst dürfte man es wohl nicht anbieten.

Dann 2. Frage vom selben Prüfer: Ein Patient kommt zu Ihnen mit einer ambulant erworbenen Pneumonie. Was ist denn eine ambulant erworbene Pneumonie? Antwort: Definition der ambulant erworbenen Pneumonie (2 Tage während einer stat. Behandlung, 3 Monate vorher keinen stationären Aufenthalt, kein Kontakt zu anderen gesundheitlichen Einrichtungen).
Frage: Der Patient ist 60 Jahre alt, würden sie ihn ambulant behandeln? Antwort: Ich würde mir den CRB 65 zu Hilfe nehmen. Den sollte ich dann erklären, woraus der Score sich zusammensetzt. Außerdem habe ich gesagt, dass ich zusätzlich auch die Vorerkrankungen des Patienten wissen möchte, um letztlich zu entscheiden. Wenn der Patient 0 Punkte hätte, könnte er ambulant bleiben.
Frage: Was sind die häufigsten Erreger dieser Pneumonie?
Streptococcen, Hämophilus, Staph. Aureus.
Frage: Welche antibiotische Therapie würden sie dem Pat. Geben?
Ein Aminopenicillin, ich würde Amoxicillin geben. Prüfer: Der Pat. Hat aber eine Allergie dagegen, welche Möglichkeiten haben sie?
Ein Makrolid (z.B. Clarithromycin); Was noch?; Ein Chinolon.
Welches davon?
Moxifloxacin oder Levofloxacin, tendenziell Levofloxacin (auf die NW der fulminanten Hepatitis bei Moxi. Hingewiesen). Außerdem müsste man bei Levofloxacin an Achillessehnenruptur denken. Rückmeldung vom Prüfer: Laut Leitlinie doch Moxifloxacin.

Neue Fragestellung: Jetzt hat der selbe Patient aber noch eine COPD, was ändert sich jetzt?
Ich habe geantwortet, dass man an P. aeroginosa und andere gram-negative Erreger denken muss. Frage: wie würden sie ihn dann behandeln? Piperacillin/Tazobac, Ciprofloxacin oder Carbapeneme, abhängig vom Typ. Wenn der Patient sehr schwer krank ist, sollte über 3 Tage ein Makrolid dazu.
Frage: Was vor der Antibiose?
Sputum, Blutkulturen, ggf. Urin auf Antigen.
Letzte Frage: Ein Pat. Hat eine Hyperkaliämie, Ursachen?
Medikamenteninduziert (kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer), Chron. Niereninsuffzienz, Azidose. Mehr wollte er dann nicht mehr hören.

2. Prüfer: Frau kommt mit ihrem Ehemann zu Ihnen, der Ehemann hat einen Sklerenikterus. Was gibt es für Gründe dafür? Sklerenikterus zeigt Bilirubin > 2 mg/dl. Also an Cholestase denken. Ich habe noch gefragt, ob weitere klinische Symptome vorliegen: z.B. kein Schmerz, dann würde ich eher in Richtung eines Tumors denken,, oder ob der Urin Bierbraun ist, oder der Stuhl hell? Keine wirkliche Antwort bekommen sondern Gegenfrage: Was wäre denn, wenn der Urin dunkel wäre?
Dann wäre das direkte Bilirubin erhöht und man müsste an einen Verschlussikterus denken.
Frage: Was gibt es noch für ein Bilirubin?
Das Indirekte, dieses würde z.B. bei Hämolyse auftreten. Dann hat er gefragt: Welche Gründe gibt es für einen Verschlussikterus?
PSC, Steine, Tumoren. Dann hat er gefragt, kann der Urin denn auch bei anderen Gründen dunkel sein? Ja, bei intrahepatischem Ikterus. “Welche” z.B.?
Virushepatitis, Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson, Alpha 1 Antitrypsin). Dabei wurde ich unterbrochen. “Wie würden sie eine Hämochromatose diagnostizieren?”
Ferritin bestimmen. Ist die Haut dunkel, Bronzediabetes. “Kann man das Ferritin denn immer verwenden?”
Nein, akut Phase Protein, kann auch durch andere Ursachen erhöht sein. “Was bestimmt man dann?” Transferrinsättiung. “Und beim M. Wilson?” Coeruloplasmin im Serum erniedrigt, Kupfer im 24 Stunden Urin erhöht. “Was gibt es noch für Gründe für den intrahepatischen?
AIH, NASH, ASH.
“Wann ist denn die GGT und AP erhöht? Und wann eher die Transaminasen?”
Alkohol + Cholestase, beim 2. Hepatitis, hat ihm gereicht. Als letztes ist er nochmal auf die Virushepatitiden eingegangen. Welche gibt es?
B, C, wenn B vorliegt, dann auch Hep D, A je nach Reiseanamnese und Hep. E. “Ja, die Hep E ist besonders aktuell, wie kommt man an Hep E ?”
Lebensmittel, v.a. Schweinefleisch. “Für wen ist die Hep E besonders gefährlich?”
Für Schwangere, 20% fulminanter Verlauf. “Welche weiteren Gründe für intrahep. Ikterus”;Nicht direkt eingefallen, dann hat er als Hilfestellung “insbes. Bei Jugendlichen”.
Dann habe ich noch EBV genannt. “und Was noch?”
überlegt… CMV, dies hätte ich aber eher bei Immunsupprimierten Pat. Oder AIDS Patienten angedacht. Die CMV wollte er aber noch hören. Zwischendurch hatte ich noch vorgeschlagen eine Blutentnahme und Sonographie Abdomen und z.B. Zirrhos Cardiak auszuschließen, Aszites nachweisen, Leberzirrhose morphologisch beweisen oder nach Gallensteinen gucken. (Am Anfang, als ich noch nach weiteren Beschwerden gefragt hatte). Das war es dann schon.

Dauer der Prüfung 15- maximal 20 Minuten.